E’ NECESSARIO PROGRAMMARE CONTROLLI CLINICI ED ESAMI
di Mauro Menarini
Consulente Fisiatra dell’Unità Spinale
Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria – Negrar (VR)
L’apparato vescico-sfinterico non deve mai essere trascurato dopo una lesione al midollo spinale.
Se questo è importante nelle settimane e nei mesi che fanno seguito al danno mielico (che solitamente vengono trascorsi in Ospedale), altrettanto importanti sono i controlli e gli esami che devono essere eseguiti una volta a casa e che devono essere regolarmente programmati secondo le indicazioni del medico.
Infatti la vescica (e quando si parla di vescica ci si riferisce all’intero apparato urinario) può andare incontro, nel tempo, a complicanze anche molto severe (fino a volte all’insufficienza renale) con una caratteristica particolare: molto spesso la sintomatologia clinica è sfumata o addirittura assente, per cui non si avvertono quei “campanelli d’allarme” che solitamente conducono la persona a consultare un medico.
Per questo motivo è fondamentale che i controlli vengano programmati da uno Specialista in questo particolare settore: la peculiarità della disfunzione vescicale nella mielolesione necessita di una preparazione specifica e di una esperienza consolidata nel tempo.
Per contro è necessario che il paziente segua con cura le indicazioni ricevute: sono assolutamente da evitare, per i motivi sopra ricordati, le consulenze… via internet e il “fai da te”!
Vi sono numerosi esami che possono essere effettuati per controllare l’apparato vescico-sfinterico in una persona con mielolesione.
Li elenchiamo in ordine di complessità.
► urinocoltura con antibiogramma
► esami ematochimici
► ecografia renale, vescicale e addominale
► esame urodinamico (o videourodinamico)
► cistografia retrograda con studio della fase minzionale, radiografia diretta dell’addome
► scintigrafia renale
► urografia
► TAC e RMN
► uretrografia retrograda
► uretroscopia e cistoscopia
► esami neurofisiologici
Alcuni di questi esami vanno effettuati periodicamente per controllare la funzionalità renale e prevenire l’insorgenza di complicanze; altre indagini vanno riservate a situazioni particolari o in presenza di complicanze già conclamate.
Per verificare il tipo di batteri presenti nelle urine e impostare un trattamento farmacologico adeguato è necessario effettuare l’urinocoltura con antibiogramma (esame che rivela la presenza di eventuali batteri nelle urine e ricerca quale antibiotico o disinfettante urinario ne impedisca la crescita): in questo modo potrà essere utilizzato un antibiotico mirato al “germe” responsabile dell’infezione urinaria.
Spesso, anche in assenza di sintomatologia clinica (febbre, urine torbide e maleodoranti, ematuria, aumento degli episodi di incontinenza urinaria, accentuazione dell’ipertono agli arti inferiori e all’addome), vi può essere una positività dell’urinocoltura: tale situazione prende il nome di batteriuria asintomatica
(Ricordiamo che la batteriuria asintomatica, in assenza di altre complicanze a carico dell’apparato vescico-sfinterico, non deve essere sottoposta a trattamento farmacologico per evitare l’insorgenza di pericolose resistenze agli antibiotici.).
L’urinocoltura con antibiogramma deve essere eseguita periodicamente (almeno una volta ogni due mesi) in presenza di complicanze (reflusso vescico-ureterale, insufficienza renale, elevate pressioni intravescicali, dilatazioni ureterali, diverticoli), in quanto è necessario prevenire la contaminazione batterica in un sistema già compromesso dal punto di vista anatomico e/o funzionale.
L’esame deve invece essere eseguito sempre in occasione di episodi di infezione urinaria (Un episodio di infezione urinaria (UTI) è caratterizzato da: febbre, malessere generale, astenia, bruciore/dolore alla minzione (se presente la sensibilità), urine torbide e maleodoranti, aumento degli episodi di incontinenza urinaria, ematuria (presenza di sangue nelle urine), accentuazione dell’ipertono agli arti inferiori e all’addome) raccogliendo le urine prima di iniziare il trattamento con antibiotici, così da poter valutare correttamente il risultato dell’antibiogramma.
L’esame urodinamico consente di studiare la funzione (e di conseguenza la disfunzione) del basso tratto urinario (vescica, uretra, sfinteri): fornisce una serie di parametri (pressione, flusso, attività elettromiografica sfinteriale) indispensabili alla programmazione dell’intervento terapeutico-riabilitativo e ne permette il loro monitoraggio nel tempo.
La valutazione funzionale del basso tratto urinario, anche se viene comunemente definita “esame urodinamico”, è in realtà lo studio di più parametri quali la cistomanometria, il profilo pressorio uretrale, l’elettromiografia dello sfintere striato, l’uroflussometria.
L’esame può essere effettuato contemporaneamente ad un esame radiologico (videourodinamica), così da correlare i parametri funzionali urodinamici con gli aspetti morfologici rilevati dall’indagine radiografica, e rappresenta, allo stato attuale, la metodica di elezione per lo studio della vescica neurogena del paziente mieloleso.
L’esame videourodinamico (o, se non disponibile, uno studio urodinamico ed una cistografia – la cistografia retrograda con studio della fase minzionale valuta la morfologia della vescica e dell’uretra durante la fase di riempimento e di svuotamento, mediante il mezzo di contrasto introdotto con un catetere vescicale, e rivela l’eventuale presenza di reflussi vescico-ureterali.) va programmato periodicamente, in relazione alla distanza dall’evento lesivo e alla presenza o meno di complicazioni a carico delle vie urinarie.
Solitamente, nei primi anni dopo la lesione mielica ed in assenza di complicanze, è sufficiente effettuare lo studio una volta ogni 8/12 mesi; in seguito può essere eseguito con una frequenza più ridotta (ogni 18/20 mesi).
Se invece vi sono complicazioni (vescicali, ureterali o renali) verranno programmati di volta in volta controlli più ravvicinati nel tempo, la cui periodicità dovrà essere scrupolosamente osservata per evitare il peggioramento del quadro clinico.
Gli altri esami citati consentono una serie circostanziata di valutazioni.
- Esami ematochimici (utilizzati per valutare il funzionamento dei reni: creatininemia, azotemia, clearance della creatinina).
- Urografia (studia la morfologia dell’intero apparato urinario, dai reni fino all’uretra, e fornisce indicazioni sulla capacità dei reni di assumere, filtrare ed eliminare il mezzo di contrasto introdotto per via generale da una vena periferica).
- Uretrografia retrograda (permette di visualizzare la presenza di stenosi, diverticoli o fistole uretrali).
- Scintigrafia renale (valuta la funzionalità renale mediante l’impiego di sostanze radioattive, i cosiddetti “radioisotopi”, che vengono filtrate dai reni).
- Ecografia renale, addominale, vescicale (studia la morfologia dei reni, della vescica e della prostata, il residuo post-minzionale e rivela eventuali calcoli renali, ureterali e vescicali radiotrasparenti, non visibili alla radiografia diretta dell’addome).
- TAC e RMN addominale e pelvica (evidenziano con estrema precisione le patologie dei reni, degli ureteri, della vescica e della prostata).
- Uretroscopia e cistoscopia (consentono la valutazione visiva diretta dell’uretra e della vescica mediante cateteri a fibre ottiche).
- Esami neurofisiologici (studiano le vie nervose che controllano i meccanismi della minzione e della continenza: ricordiamo in questa sede i riflessi evocati sacrali, la risposta simpatico-cutanea, i potenziali evocati somato-sensoriali e la stimolazione magnetica corticale).
Gli esami ematochimici vanno programmati con la stessa frequenza dell’esame urodinamico.
L’ecografia, per la particolare sensibilità dell’esame e l’assoluta non invasività, rappresenta una valida alternativa alla cistografia (vedi nota 3) e può essere eseguita quando non sia disponibile la videourodinamica.
La scintigrafia renale deve essere effettuata regolarmente, una volta trascorsi 3/4 anni dall’esordio della patologia, e ripetuta nel tempo in particolare in presenza di complicanze a carico delle alte vie urinarie (reflusso vescico-ureterale).
Gli altri accertamenti ricordati (urografia, uretrografia retrograda, TAC, RMN, uretroscopia e cistoscopia) verranno proposti dal Medico solo in particolari circostanze o in presenza di dubbi diagnostici di particolare rilievo.
Gli esami neurofisiologici, infine, sono indicati per il monitoraggio dell’evoluzionedel danno neurologico: sono estremamente utili in caso i lesioni midollari “incomplete” in cui sia ipotizzabile ancora un certo grado di recupero, nel tempo, della funzionalità vescicale.