NOZIONI DI BASE
Il colon e le sue funzioni
Il colon è la parte terminale dell’apparato digerente, il lungo condotto che va dalla bocca all’ano, e viene detto anche grosso intestino: nel colon vengono immagazzinati i materiali di rifiuto derivanti dai processi di digestione degli alimenti, fino alla loro eliminazione sotto forma di feci.
La defecazione avviene quando il retto (l’ultima parte del colon) si riempie di feci ed il muscolo che circonda l’ano (lo sfintere anale) si apre.
Cosa succede dopo la lesione midollare?
A causa della lesione midollare il meccanismo delle defecazione è alterato.
Se il livello della lesione è superiore a T12, la capacità di avvertire quando il retto è pieno può andare perduta. Tuttavia lo sfintere anale rimane contratto e la defecazione può aver luogo con un meccanismo riflesso. In questo caso si parla di intestino “reflessico”: lo si può trattare provocando la defecazione riflessa in tempi e luoghi socialmente appropriati.
Se il livello della lesione è inferiore a T12, il riflesso della defecazione può essere danneggiato, e lo sfintere anale è rilassato. Questo tipo di intestino è definito “areflessico” o “flaccido”. Il trattamento in questi casi può richiedere tentativi di svuotamento più frequenti, manovre di supporto o la rimozione manuale delle feci.
Entrambi i tipi di intestino possono essere trattati con successo, in modo da prevenire evacuazioni non programmate o altri problemi, come stitichezza, fecalomi o diarrea.
Metodi usati per evacuare
Sono variamente utilizzati ed associati secondo il tipo di intestino e possono comprendere:
l’evacuazione manuale: rimozione manuale delle feci dal retto. Può essere associata all’uso di tecniche di spinta , come la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa, sconsigliata nei cardiopatici)
la stimolazione digitale: movimento circolare del dito indice (o, in alcuni casi, di uno stimolatore digitale) nel retto, che provoca il rilassamento dello sfintere anale, supposte a base di Bisacodil (Dulcolax® , Alaxa® e analoghi): stimolano le terminazioni nervose del retto, causando la contrazione della muscolatura intestinale.
supposte di Glicerina: lubrificano le feci e ne facilitano l’idratazione, stimolando la defecazione
mini-clisteri: lubrificanti, a base di glicerina (Verolax®, Glicerolax® ed altri) od ammorbidenti, a base di docusato (Macrolax® ed altri).
Il programma Intestinale
La maggior parte delle persone programma l’evacuazione all’ora alla quale era abituata a scaricare prima della lesione e a seconda dello stile di vita.
Nelle persone con intestino reflessico il programma inizia di solito con l’inserimento di una supposta o con un mini-clistere, seguiti da un periodo di attesa di circa 15 minuti per consentire allo stimolante di agire. Questa parte del programma va svolta preferibilmente in posizione seduta, su una comoda o sulla tazza del wc. Trascorso questo intervallo, si esegue ogni 10-15 minuti la stimolazione digitale del retto fino ad ottenere lo svuotamento riflesso.
Le persone con intestino areflessico frequentemente procedono alla svuotamento manuale, accompagnato o meno dalla stimolazione digitale, senza l’uso di supposte o miniclisteri.
Nella maggior parte dei casi l’evacuazione richiede dai 30 ai 60 minuti.
La gestione dell’intestino varia da persona a persona, a seconda delle preferenze e delle necessità individuali. Per alcuni è sufficiente una mezza supposta, altri ne richiedono due, altri ancora non usano né supposte né mini-clisteri. Alcuni preferiscono evacuare a letto, altri nella toilette. Alcuni trovano beneficio se mangiano qualcosa o bevono una bevanda calda prima dell’evacuazione, altri non ne hanno giovamento.
Quel che importa è che ciascuno trovi il sistema che funziona meglio nel suo caso.
Risulta utile anche l’esecuzione di un massaggio circolare dell’addome, in senso orario, per favore il movimento delle feci dal colon destro al sinistro.
Fattori che influiscono sul programma intestinale
Uno o più fattori fra quelli qui elencati possono influenzare il successo del programma intestinale. Con la modificazione di un singolo fattore si possono ottenere risultati, in tempi rapidi o solo dopo qualche giorno. Cambiando contemporaneamente più fattori è difficile identificare quello principalmente in causa e potrebbe essere necessario più tempo per ottenere risultati stabili.
Abitudini precedenti
intervallo: una volta al giorno? a giorni alterni? (è bene programmare l’evacuazione al massimo ogni tre giorni per ridurre il rischio di fecalomi)
momento della giornata: mattino o sera? sempre alla stessa ora? dopo un pasto o una bevanda calda?
tempo dedicato: sufficiente per completare il programma?
comfort e riservatezza: la toilette è condivisa con altri?
stress emotivo
posizione: in comoda o sul wc? a letto? la posizione seduta è preferibile (anche per il solo effetto della gravità)
quantità di liquidi assunti
qualità dei liquidi assunti: es. il succo di prugna o di arance o qualche altro tipo di frutta può avere effetti stimolanti
alimenti: quante fibre (frutta, verdura, pane integrale, cereali, crusca) si assumono? Alcuni cibi possono favorire la stitichezza (es. patate, latticini, pane bianco, banane), altri possono ammorbidire le feci o provocare diarrea (eccessiva quantità di frutta, caffeina, cibi speziati)
farmaci: alcuni (Ditropan ®, antiacidi a base di alluminio) possono dare stitichezza, altri diarrea (alcuni tipi di antibiotici, antiacidi a base o di sali di magnesio)
malattie: come un’influenza, un raffreddore o un’infezione intestinale possono ostacolare il programma intestinale, anche per il momentaneo cambiamento delle proprie abitudini alimentari o dell’assunzione di liquidi o dell’immobilità
attività fisica: tempo dedicato all’esercizio, tempo passato a letto
fattori meteorologici: col caldo si perdono più liquidi col rischio di disidratazione ed indurimento delle feci.
PRECAUZIONI E CONSIGLI
Cosa è meglio evitare
Uso di lassativi stimolanti
É sconsigliato l’uso abituale (continuativo) per via orale di lassativi a base di bisacodil (Dulcolax®, Alaxa®, Confetto Falqui®, Normalene® e altri), sodio picosolfato (Guttalax® ed altri), cascara, senna (Pursennid®, Agiolax®, X-prep®, Tisana Kelemata®, Tamarine® e altri) e magnesio citrato (Citrato San Pellegrino®).
Occasionalmente piccole dosi di un lassativo a base di polietilenglicole (Movicol®, Pergidal® e altri), possono essere utili nel trattamento delle stitichezza quando altre misure si siano rivelate inefficaci. In alcuni casi, sempre in piccole dosi, è necessario assumerne quotidianamente
Se l’uso dei lassativi diventa troppo frequente è bene consultare il medico.
I clisteri
I clisteri ad alto volume sono in generale troppo irritanti per l’intestino e possono causare disreflessia autonomica. Vanno riservati solo ai casi si stitichezza prolungata o fecaloma, ed in ogni caso su parere medico.
I mini-clisteri che contengono piccole quantità di sostanze idratanti ed ammorbidenti le feci, (Macrolax Prontoclisma® ed altri) o lubrificanti (Glicerolax ed altri), possono invece essere impiegati regolarmente.
Alcune persone riferiscono buoni risultati con l’uso regolare del sistema Peristeen® della Coloplast
Saltare o cambiare programma
L’intestino si svuota in modo più prevedibile se si segue un programma di evacuazione regolare, il che evita il rischio di stasi fecale o fecaloma.
La fretta
La fretta aumenta la tensione e la difficoltà a svuotare l’intestino, col rischio di una maggior probabilità di evacuazioni non programmate nel corso della giornata. Le persone con intestino reflessico dovrebbe evitare sforzi defecatori eccessivi (Valsalva) nel tentativo di evacuare, perché possono causare la contrazione dello sfintere anale con blocco del transito delle feci
Troppe stimolazioni digitali
Più di quattro stimolazioni digitali per volta possono causare traumi del retto, emorroidi o ragadi. Evitare feci troppo dure.
Unghie troppo lunghe
Sono causa di lesioni rettali e sanguinamento, anche con l’uso dei guanti.
Cosa fare in caso di …
Feci troppo dure
Svolgere il programma ogni giorno fino a risoluzione dell’eccessiva stitichezza. Usare un ammorbidente delle feci (come docusato, Macrolax Prontoclisma® ed altri) oppure un lassativo osmotico non drastico, come il lattulosio (Laevolac® ed altri). Aggiungere o aumentare la dose di preparati a base psillio (Fibrolax®, Planten®) o altre mucillagini, ed assumere una sufficiente quantità di liquidi (essenziale quando si usa lo psillio). Aumentare l’esercizio fisico e l’introito di fibre. Evitare cibi che possono indurire le feci, come banane o formaggio.
Feci liquide (diarrea) o semiliquide
Sospendere temporaneamente l’assunzione di sostanze ammorbidenti.
Proseguire il proprio programma regolarmente (in caso di “incidenti” aumentare la frequenza di evacuazione).
Provare ad aggiungere psillio che aumenta la massa delle feci liquide.
In caso di diarrea di sospetta natura virale o batterica, stare a dieta prevalentemente liquida per 24 ore (evitando il latte).
Se la diarrea persistesse oltre le 24 ore o comparisse febbre o sangue nelle feci, consultare il medico curante.
Una causa non infrequente di diarrea “falsa” ed incontinenza è il fecaloma (le feci liquide si fanno strada attorno alla massa fecale). Quindi valutare la possibilità di questa evenienza: non è stato eseguito il programma per molti giorni? Oppure vi sono state piccole scariche di feci dure recentemente? Se si sospetta un fecaloma, è meglio informare il medico.
Frequenti perdite fecali
Accertarsi che il retto sia stato completamente svuotato al termine del programma.
Aumentare la frequenza dell’evacuazione (alcune persone con intestino areflessico possono richiedere anche due evacuazioni al giorno).
Cercare di usare solo una mezza supposta o passare ad un mini-clistere.
La consistenza delle feci potrebbe essere troppo dura o troppo soffice (vedi sopra).
Controllare la dieta, in modo da evitare sostanze eccessivamente stimolanti come spezie o caffeina.
Perdite di muco
In caso di perdite di liquido mucoso, appiccicaticcio ed a volte maleodorante, passare dalla supposta intera alla mezza supposta o al miniclistere.
Nessun risultato dopo 3-4 giorni
Trattare la stitichezza come già detto.
Se dopo tre giorni non si hanno risultati, prendere un preparato a base di polietilenglicole alla sera e programmare l’evacuazione per il mattino successivo. In caso di fallimento, ripetere il trattamento serale. In caso di ulteriore assenza di risultati il mattino successivo, consultare il medico curante.
Sanguinamento rettale
Mantenere soffici le feci.
Prestare attenzione nelle manovre di stimolazione digitale (che deve essere delicata e con buona lubrificazione) e alla lunghezza delle unghie. In caso di emorroidi usare uno dei preparati indicati. Se il sanguinamento è più di qualche goccia, consultare il curante.
Eccessiva flatulenza (troppo gas)
Evitare la stitichezza. Aumentare la frequenza di evacuazione.
Evitare cibi formanti gas come fagioli, cipolle, peperoni, cavoli, crauti, ravanelli, rape, cetrioli, meloni, mele o qualsiasi altro cibo che sembra provocare eccessiva produzione di gas. L’uso di preparati a base di simeticone (Mylicon®, Meteosym® ed altri) può alleviare il disagio.
Tempi troppo prolungati
Passare dalla supposta al mini-clistere. Aumentare l’assunzione di fibre alimentari. Cercare di cambiare momento della giornata, per esempio dopo mangiato (riflesso gastro-colico).
Preferire la posizione seduta al letto. Eseguire il massaggio colico (massaggio circolare dell’addome, in senso orario, per favorire il passaggio delle feci dal colon destro al sinistro)
Fare qualche esercizio fisico prima di eseguire il programma.
Crisi di disreflessia durante il programma
Usare un gel a base di Lidocaina (Luan® ed altri) quando si pratica la stimolazione digitale, oppure inserire un po’ di gel nel retto prima di iniziare il programma.
Mantenere le feci le più soffici possibile. Se il problema non si risolve, contattare il curante per un eventuale trattamento farmacologico preventivo.
Fonte
© Northwest Regional Spinal Cord Injury System
University of Wahington Medical Center
Harborview Medical Center
Seattle,WA- USA