Trattamento dell’infertilità nell’uomo con LM

Introduzione
La lesione midollare si verifica molto spesso in uomini giovani, nel pieno delle loro capacità riproduttive. Per rendere un’idea delle dimensioni del problema, negli USA l’incidenza delle LM è stimata in 40 casi per milione, ed il numero totale di persone con LM in circa 259.000. Di queste oltre l’80% sono uomini, ed il 52% uomini single al momento della lesione. L’età più comune al momento della lesione è di 19 anni, e circa nel 52% dei casi è interessata la fascia di età compresa fra i 16 e i 30 anni. Infine l’8.6% delle LM interessa persone ultrasessantenni. I tipi di lesione più rappresentati sono nell’ordine la tetraplegia incompleta, la paraplegia completa, la tetraplegia completa, la paraplegia incompleta. Gli incidenti stradali sono responsabili di circa il 40% dei casi, seguono poi le lesioni da violenza incluse le ferite da arma da fuoco.
Dopo la LM la maggior parte degli uomini mostra una grave compromissione della fertilità, a causa della disfunzione erettile e/o eiaculatoria, e delle anomalie seminali.
Una funzione di qualche grado (riflessa o psicogena) viene recuperata in circa l’85% dei soggetti a due anni dalla lesione. Tuttavia l’erezione può verificarsi in maniera non tempestiva e/o non sostenuta. Circa il 10 % degli uomini con LM è in grado di eiaculare durante il rapporto e con la masturbazione.
Dal momento che molti uomini con LM presentano aneiaculazione, spesso essi richiedono una consulenza urologica o ginecologica per ottenere consigli ed assistenza al fine di realizzare il loro desiderio di paternità.
Nell’esperienza degli autori circa il 7.5% dei pazienti con LM presentano caratteristiche dello sperma nella norma, un altro 10 % presenta azoospermia (assenza di spermatozoi nello sperma), i rimanenti hanno anomalie qualitative di vario grado. Quindi la maggior parte degli uomini con LM presenta soprattutto una ridotta qualità dello sperma, per motivi ancora non del tutto chiariti.
Molti uomini con LM possono trattare la disfunzione erettile con gli stessi mezzi utilizzati da soggetti senza lesione. In ogni caso per poter migliorare l’eiaculazione nel rapporto sessuale, l’unica terapia disponibile è la stimolazione vibratoria del pene. Altre tecniche usate per raccogliere lo sperma in vista della fecondazione assistita necessitano di intervento medico.
Questo articolo prende in esame i trattamenti di uso corrente dell’infertilità in uomini portatori di LM, compreso il trattamento della disfunzione erettile ed i metodi di raccolta dello sperma, lo stato della ricerca sulle cause delle anomalie dello sperma, e si conclude con una sezione di raccomandazioni per le coppie il cui partner maschile è una persona con LM.

Disfunzione erettile (DE)
L’erezione in sé non è necessaria per la fertilità e neppure per la raccolta dello sperma, ma deve essere trattata per migliorare il benessere psicologico e l’immagine di sé della persona interessata, e per dare l’opportunità alla coppia di tentare di concepire naturalmente, il che è possibile in oltre il 10 % delle coppie con partner maschile con LM. Nei pazienti con LM, pur essendo la funzione erettile abbastanza ben conservata, le erezioni sono spesso non ben controllate o non affidabili.
Nel midollo spinale, due particolari zone contribuiscono all’innervazione del pene, e, pertanto, giocano un ruolo specifico nell’erezione; un’area toraco–lombare (T10/T12 – sistema simpatico), responsabile dell’erezione psicogena, che dipende dall’integrità del midollo al di sopra dei segmenti toracici inferiori , ed un’area sacrale ( segmenti S2-S4), responsabile dell’erezione riflessa . Pertanto le lesioni midollari al di sopra di T10 ( la maggioranza dei pazienti con LM) provocano in generale la mancanza dell’erezione psicogena, ma la preservazione dell’erezione riflessa.
I maschi con LM che conservano un’intatta innervazione del pene possono presentare una risposta eccellente ai farmaci inibitori della 5 fosfodiesterasi. I meccanismi molecolari che mediano l’erezione probabilmente non sono compromessi in modo significativo dalla lesione. Numerosi trattamenti, farmacologici e non, sono disponibili per il trattamento della disfunzione erettile negli uomini con LM.

Inibitori della 5-fosfodiesterasi
La sintesi del primo inibitore selettivo della fosfodiesterasi, il sildenafil, (Viagra) risale alla metà degli anni 90. Nello stesso anno, Derry e coll. riportavano l’efficacia del sildenafil nel trattamento della DE conseguente a LM, con risultati positivi in 9 su 12 (75%) soggetti trattati, e nessun effetto collaterale tale da causare l’interruzione del trattamento. Questi risultati furono confermati da altri studi. Altri farmaci inibitori della 5-fosfodiesterasi (vardenafil e tadalafil) furono successivamente prodotti e si rivelarono efficaci nei soggetti con LM alle stesse dosi utilizzate nelle persone non disabili. In generale la maggior parte dei soggetti che risponde ad uno di questi farmaci, risponde anche agli altri.
Studi comparativi fra i metodi usati per il trattamento della DE nelle persone con LM dimostrano come gli inibitori della 5-fosfodiesterasi rappresentino il trattamento migliore in termini di costo e di soddisfazione dell’utente. E’ importante notare che questi farmaci agiscono solo dopo che un’erezione ha avuto inizio, mantenendola e migliorandola. Per questo, pazienti con lesioni basse, in particolare sotto T10, che hanno un’innervazione del pene scarsa o nulla, possono rispondere male o per nulla al trattamento. Tuttavia viene raccomandato di testarne l’efficacia in tutti i maschi con LM, indipendentemente dal livello della lesione. Solo ai soggetti che non rispondono alle dosi massime consigliate, dovranno essere proposti trattamenti diversi. Altri metodi per curare la DE richiedono un grado variabile di destrezza manuale e potrebbero, quindi, non essere proponibili, per es., a persone con lesioni cervicali.

Iniezione intracavernosa
La prima segnalazione dell’efficacia della papaverina per via intracavernosa risale al 1982 (Virag). Da allora sono stati studiati molti altri prodotti, ma attualmente il farmaco di scelta e l’unico approvato per il trattamento intracavernoso della DE, è la prostaglandina E1 (alprostadil). Uno dei vantaggi dell’alprostadil è la rapidità di azione in quanto induce nei corpi cavernosi elevati livelli di un potente vasodilatatore.
In pazienti con LM, il tasso di successo del trattamento intracavernoso è maggiore dell’80%, con un’incidenza di priapismo (erezione persistente maggiore di 4 ore),di circa il 2%. Una segnalazione recente indica che la somministrazione orale di midodrina potrebbe rivelarsi un trattamento promettente di questo evento avverso. Altri effetti collaterali possibili sono ipotensione, dolore e la fibrosi del pene.

Applicazione intrauretrale
Il “Medicated urethral system for Erection” (MUSE®; Vivus, Mountain View, CA) prevede l’ uso di alprostadil per via intrauretrale nel trattamento della DE. Nello studio MUSE, l’alprostadil venne somministrato con questo metodo a 1511 maschi con DE. Fu riportato che circa il 65 % dei soggetti senza LM rispondeva bene al trattamento. Studi successivi, nel soggetto sia con che senza LM, non confermarono questi risultati. Fra i possibili effetti negativi erano segnalati: erezioni di grado insoddisfacente, dolore uretrale ed ipotensione se il MUSE non era somministrato con l’uso di un laccio stretto alla base del pene. L’assorbimento dell’aprostadil dal lume uretrale può essere molto variabile, specialmente nei pazienti con LM che usano il cateterismo intermittente. Per questo il MUSE è meno efficace dell’iniezione intracavernosa, pur essendo una metodica meno invasiva e quindi più attraente per alcuni soggetti.

Protesi peniena
La protesi peniena fu il primo trattamento di rilievo reso disponibile per la cura della DE dei maschi con LM. Negli anni 70 molti clinici sperimentarono l’impiego delle protesi peniene per la DE e per favorire la stabilità del catetere-condom. Follow-up a lungo termine hanno chiaramente mostrato come le protesi producano risultati soddisfacenti nel 60-80% dei casi di DE e in oltre il 90 % per favorire la stabilità dell’uro-condom. Veniva riportato un alto tasso di complicazioni (15-20%) nei primi studi con protesi non gonfiabili. Dopo l’introduzione delle protesi gonfiabili, la loro incidenza è diminuita: in uno studio in 28 pazienti, il tasso di perforazione della protesi gonfiabile a tre pezzi è risultato pari allo 0%.

Dispositivi di pompa a vuoto
I dispositivi di pompa sono entrati in uso moltissimi anni fa. Quelli attuali prevedono l’inserimento nel pene in un cilindro rigido. Una pompa crea una pressione negativa che richiama sangue nel pene inducendo l’erezione. Un laccio-anello viene stretto alla base del pene per mantenere l’erezione.
I livelli di soddisfazione nelle persone con LM sono variabili. Il dr.Denil e altri hanno studiato 20 uomini con LM per un periodo di 6 mesi. Dopo 3 mesi, 15 su 16 pazienti (94%) riferivamo una rigidità sufficiente per la penetrazione vaginale, dopo 6 mesi il 71% dei soggetti riferivano erezioni di buon livello. Tuttavia quando si chiedeva loro di riferire il grado di soddisfazione complessiva della metodica, solo il 41% se ne diceva soddisfatto. La lamentela più comune era la perdita precoce di rigidità durante il rapporto.
In un altro studio fu somministrato un questionario a 1517 uomini che avevano usato il dispositivo negli anni 1974 – 1987. Di questi pazienti, il 92% raggiungeva un’erezione o uno stato simil-erettivo ritenuto soddisfacente per il rapporto, ed il 77 % aveva un rapporto almeno ogni due settimane. Non erano segnalati eventi avversi di rilievo. In uno studio comparativo in 60 pazienti col sildenafil citrato e l’iniezione intracavernosa, il 90 % dei soggetti riferiva un’erezione migliorata col sildenafil e l’iniezione intracavernosa, contro solo il 70% del dispositivo a pompa. La maggior parte delle complicazioni è legata all’impiego dell’anello posto alla base del pene. Inoltre l’uso del dispositivo è ulteriormente limitato nei soggetti con funzione manuale ridotta. Pur essendo una metodica relativamente sicura ed efficace, essa peggiora ulteriormente la spontaneità, già compromessa, delle relazioni sessuali.

Tecniche di raccolta dello sperma
Molti uomini con LM presentano aneiaculazione e quindi necessitano di intervento medico per la raccolta dello sperma utile all’inseminazione.
Alcuni metodi assistono semplicemente l’eiaculazione, altri invece (raccolta chirurgica) la bypassano. I primi sono meno invasivi e possono consentire la raccolta di un numero maggiore di spermatozoi mobili, quindi vanno impiegati prima di procedere alla raccolta chirurgica.

Stimolazione vibratoria del pene
La stimolazione vibratoria del pene è raccomandata come tecnica di prima scelta per i pazienti mielolesi con aneiaculazione perché è sicura, efficace, con un buon rapporto costo-beneficio, e, in paragone ad altri metodi, consente la raccolta di un numero maggiore di spermatozoi mobili. Si effettua piazzando un vibratore sul dorso o sul frenulo del glande e rilasciando una stimolazione meccanica fino ad ottenere l’eiaculazione. Esiste una gran varietà di dispositivi, ma i più efficaci sono quelli che rilasciano stimoli meccanici di almeno 2,5 mm di ampiezza.. L’obiettivo dello stimolatore è quello di attivare il riflesso eiaculatorio. Pertanto è più efficace nei soggetti con riflesso conservato, cioè in caso di lesione a T10 o più alta (88% di successo con uno o due vibratori), rispetto ad uomini con lesione livello T11 o inferiore (15% di successo). Il successo dipende dall’integrità del nervo dorsale del pene, branca sensitiva del nervo pudendo che raggiunge i segmenti sacrali S2-S4 del midollo.
La procedura consiste in sintesi nell’applicare un vibratore al glande per 2-3 minuti fino ad ottenere eiaculazione. In caso negativo si ripete la stimolazione con pause di 1-2 minuti, fino a 10 minuti di stimolazione. La maggior parte dei soggetti responsivi (89%) eiacula entro due minuti dall’inizio della stimolazione.
La stimolazione può causare disreflessia autonomica, per la scarica simpatica dovuta ad uno stimolo nocicettivo al di sotto del livello della lesione (in particolare T6 o superiori). Pertanto i pazienti con livello T6 o superiore vanno pretrattati con Ca-antagonisti prima della stimolazione.

Elettroeiaculazione
Pazienti non responsivi alla stimolazione vibratoria possono essere trattati con l’elettroeiaculazione, che deve esser eseguita da un medico esperto nella procedura. Si inserisce nel retto una sonda, attraverso la quale viene rilasciata una corrente elettrica in grado di provocare l’eiaculazione. Come il vibratore, anche l’elettroeiaculatore può causare disreflessia autonomica, che va trattata allo stesso modo. Le complicazioni sono rare. Sono possibili lesioni meccaniche del retto all’inserimento della sonda. Le lesioni termiche della mucosa rettale sono prevenute dalla regolazione automatica della temperatura da parte del sistema. In uno studio su 205 uomini, per un totale di 905 elettroeiaculazioni, non sono state osservate lesioni meccaniche o termiche del retto, e si è rilevato un solo caso di disreflessia autonomica in un soggetto non premeditato. L’elettroeiaculazione ha un elevato grado di successo, con un tasso di fallimento di circa il 5%.

Massaggio prostatico
Lo sperma si raccoglie nell’ampolla dei dotti deferenti e anche in parte nelle vescicole seminali. Il medico può tentare di far fuoriuscire lo sperma attraverso un massaggio prostatico manuale. In generale la quantità raccolta è inferiore rispetto a quella ottenuta con stimolazione vibratoria o elettroeiaculazione. Non è chiara la posizione del massaggio prostatico nella gerarchia di interventi consigliati per la raccolta del seme. Può essere utile nei soggetti con sensibilità pelvica conservata, nei quali sia fallita la raccolta con la stimolazione vibratoria, se il costo per la procedura di elettroeiaculazione in anestesia si riveli proibitivo per la coppia, o se l’elettroeiaculatore non sia disponibile.

Raccolta chirurgica dello sperma
Lo sperma può essere raccolto direttamente dal tessuto riproduttivo, con varie tecniche chirurgiche: l’estrazione dal testicolo, l’aspirazione dal testicolo, l’aspirazione microchirurgica dall’epididimo, l’aspirazione percutanea dall’epididimo, l’aspirazione dai dotti deferenti. Queste tecniche non sono state sviluppate per trattare l’aneiaculazione, ma piuttosto per raccogliere lo sperma in uomini con azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato).
Un’indagine su centri in cui si pratica la fecondazione in vitro ha evidenziato che più di un quarto (28%) dei 108 centri consultati non offriva agli uomini con LM le tecniche di stimolazione vibratoria e di elettroeiaculazione, mentre, al contrario, le tecniche di raccolta chirurgica erano offerte come prima linea di intervento per la terapia dell’aneiaculazione. Le motivazioni addotte per la mancata offerta della stimolazione vibratoria e dell’elettroeiaculazione erano la mancanza di addestramento ed esperienza in queste procedure. Rispetto a questi ultimi metodi, la tecnica chirurgica consente la raccolta di quantità inferiori di spermatozoi totali mobili, e questo induce la coppia a ricorrere automaticamente all’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, la tecnica più invasiva e costosa fra quelle disponibili per la fecondazione assistita, fra gli 8000 e i 12.000 dollari per ciclo, un costo proibitivo per moltissime coppie e non coperto da servizio sanitario. Inoltre, esiste, con queste tecniche, un certo rischio aggiunto, per esempio complicazioni legate alla superovulazione, con aumentata incidenza di gravidanze multiple, e con possibili conseguenze sulla prole. Per l’uomo, possibili complicazioni sono ematomi, dolore postoperatorio e un rischio limitato di atrofia testicolare.
Queste osservazioni, oltre all’elevato tasso di successo delle tecniche non chirurgiche di raccolta dello sperma, ed al ragionevole tasso di successo dell’inseminazione intravaginale o intrauterina, consigliano il ricorso alle tecniche chirurgiche solo quando la stimolazione vibratoria sia fallita, l’elettroeiaculazione non sia disponibile, o sia eccessivamente dolorosa, come nei soggetti con sensazione pelvica presente (meno del 5% dei casi), e i costi per eseguirla in anestesia generale siano proibitivi.

Anomalie dello sperma
Oltre alla disfunzione erettile ed eiaculatoria, all’infertilità del maschio con LM contribuiscono anomalie qualitative dello sperma. Gli uomini con LM presentano un profilo caratteristico dello sperma, con un numero normale di spermatozoi che però hanno una motilità ed una vitalità molto ridotte. Questo tipo di profilo è raro nel maschio sterile senza LM. Le ricerche in corso tentano di comprendere le cause di questo fenomeno e quindi di migliorare la qualità dello sperma negli uomini con LM, evitando così ricorso a procedure costose ed invasive nel tentativo di avviare una gravidanza.

Stile di vita
Sono stati chiamati in causa l’aumento di temperatura dello scroto a causa della posizione seduta in carrozzina, l’eiaculazione meno frequente, e problemi legati alla gestione della vescica. Gli studi, al momento attuale, non hanno confermato appieno queste ipotesi. Ad esempio, la temperatura dello scroto di maschi con LM è simile a quella di soggetti senza LM, e una più frequente eiaculazione non migliora la motilità degli spermatozoi. In uno studio, che ha preso in considerazione 48 pazienti con 5 diversi metodi di gestione della vescica, i pazienti che eseguivano il cateterismo intermittente avevano il più alto tasso di motilità (27%), mentre quelli con catetere a dimora il più basso (5%). Nessun gruppo di pazienti con LM presentava una motilità normale degli spermatozoi, neanche quelli che vuotavano spontaneamente la vescica (motilità 15%). Ciò significa che la modalità di gestione della vescica non è il solo fattore implicato.
Alcuni studi hanno anche indagato se il metodo di eiaculazione possa essere responsabile delle anomalie dello sperma nel maschio con LM. Sebbene la motilità degli spermatozoi ottenuti con la stimolazione vibratoria sia superiore rispetto all’elettroeiaculazione (24% rispetto a 12%), questi valori restano ben al di sotto del 50%, considerato dall’’OMS il valore inferiore della norma. Anche in 15 soggetti che potevano raccogliere lo sperma con la masturbazione, la motilità era inferiore rispetto ai controlli (29% vs 64%).
Inoltre altri studi hanno dimostrato che il livello neurologico della lesione, il tempo trascorso dal momento della lesione e l’età del paziente non spiegano da soli le anomalie seminali osservabili nella persona con LM, e che dette anomalie non possono essere attribuite unicamente a fattori endocrinopatici.

Disfunzione delle ghiandole accessorie
In conseguenza della LM si verifica la perdita di innervazione delle vescicole seminali e della prostata, e ciò potrebbe contribuire alle alterazioni dello sperma. L’esame del liquido seminale di soggetti con LM mostra anomalie di vario grado, fra le quali la più evidente è il colorito scuro – marrone, che si osserva in circa il 27 % dei casi. Si riteneva che questo colore fosse dovuto alla stasi del liquido seminale a causa della prolungata aneiaculazione, ma si è visto che l’eiaculazione frequente non elimina questa anomalia.
L’analisi microscopica rivela che il colore bruno non sarebbe dovuto semplicemente alla  presenza di sangue (ematospermia), quanto piuttosto ad una disfunzione delle vescicole seminali. In uno studio, negli uomini con sperma scuro il volume del seme risultava inferiore e la consistenza più fluida rispetto ai controlli con sperma chiaro, caratteristiche compatibili con una disfunzione delle vescicole seminali. Analogamente, uno deipartecipanti allo studio che aveva regolarmente un eiaculato scuro (19 volte su 20 in quattro anni), fu sottoposto a massaggio prostatico immediatamente prima della stimolazione vibratoria. Il liquido ottenuto col massaggio era chiaro, mentre il seme eiaculato risultava marrone, il che suggeriva che il colore marrone derivava dalle vescicole seminali.

Infiammazione
Nel liquido seminale di uomini con LM è pressoché sempre presente leucocitospermia, dato confermato anche in esperimenti animali. Mentre la leucocitospermia è stata associata nella popolazione generale ad infertilità maschile, il trattamento delle infezioni genitourinarie nei soggetti con LM non induce alcun miglioramento della motilità degli spermatozoi.
L’analisi dei leucociti nel seme di uomini con LM rivela la presenza di un gran numero di linfociti T attivati, che sono produttori di citochine citotossiche, potenzialmente dannose per gli spermatozoi. Esistono evidenze scientifiche che dimostrano come le concentrazioni di specifiche citochine siano elevate nel seme di uomini con LM, e come la motilità degli spermatozoi migliori quando si neutralizzino queste sostanze.

Possibilità di concepimento
Nelle coppie il cui partner maschio ha una LM è possibile utilizzare le stesse tecniche di concepimento che si usano nella popolazione generale in caso di infertilità maschile. Assumendo che non esistano fattori legati alla donna, la scelta della tecnica dipende soprattutto dal numero di spermatozoi mobili disponibili. Con un numero più alto di spermatozoi totali mobili sono possibili più opzioni di riproduzione assistita.

Inseminazione intravaginale
È la meno invasiva e la meno costosa fra le tecniche di inseminazione assistita. Molto semplicemente, lo sperma viene raccolto a domicilio in una provetta e quindi iniettato profondamente in vagina durante il periodo ovulatorio. Per la raccolta dello sperma la coppia deve dimostrare di essere in grado di eseguire correttamente la stimolazione vibratoria del pene; la partner viene inoltre preliminarmente sottoposta ad una valutazione preconcezionale standard. Dal momento che non è definibile il numero minimo di spermatozoi totali mobili necessari per indurre la gravidanza, è il centro responsabile che stabilisce il numero di tentativi di inseminazione intravaginale da effettuare, prima di scegliere un’opzione più avanzata di fecondazione assistita. Le percentuali di successo nelle coppie il cui partner maschile è una persona con LM vanno dal 25% al 65%. In uno studio multicentrico recente, che ha coinvolto 4 centri, il tasso di successo è stato del 43%.

Inseminazione intrauterina
È raccomandata quando l’inseminazione intravaginale sia controindicata o fallita. Nel maggiore trial clinico condotto su questa tecnica, il dr. Ohl e colleghi hanno studiato i risultati in 121 maschi con aneiaculazione, fra i quali 87 con LM. In totale furono eseguiti 479 cicli di inseminazione intrauterina dopo raccolta dello sperma con elettroeiaculazione. Furono ottenute in tutto 41 gravidanze, con una percentuale di gravidanze per ciclo pari all’8.6%. Nel caso di LM, il tasso di gravidanza fu del 32.2 % (28 gravidanze in 87 coppie). Gli autori di questo studio raccomandavano che, in caso di conta inferiore a 4 milioni di spermatozoi totali mobili, si procedesse subito alla FIVET (fertilizzazione in vitro), in quanto al di sotto di tale soglia la percentuale di successo cadeva solo all’1.1% per ciclo. L’analisi costo/efficacia stabiliva che le coppie dovevano fare 3-6 tentativi di inseminazione intrauterina prima di ricorrere alla FIVET. Quando il numero di spermatozoi totali mobili inseminati era maggiore di 40 milioni, il tasso di successo saliva al 17.6% per ciclo. In conclusione lo studio dimostrò che un programma di inseminazione intrauterina poteva esser intrapreso con successo e con un favorevole rapporto costo/efficacia in coppie il cui partner maschile era una persona con LM.

FIVET (fertilizzazione in vitro con trasferimento dell’embrione) e ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi.)
Per FIVET si intende l’incontro fra spermatozoi ed ovuli all’esterno dell’utero. Con questa tecnica, la donna viene sottoposta ad un trattamento ormonale, per favorire la maturazione contemporanea di più ovuli, che vengono poi prelevati e messi in un terreno di coltura assieme agli spermatozoi. Dopo aver osservato al microscopio la fecondazione di più ovuli, gli embrioni vengono rimessi nell’utero, in genere in numero di 2 o 3 per aumentare le probabilità di successo di dar luogo ad una gravidanza.
L’ICSI, quasi esclusivamente indicata in caso di infertilità maschile, consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo nell’ovulo e quindi nel trasferimento in utero dell’embrione.
Si tratta delle tecniche riproduttive più avanzate, cui si può far ricorso dopo il fallimento dell’inseminazione intravaginale ed intrauterina. FIVET e ICSI sono state usate in coppie con partner maschile mieloleso con una percentuale di successo simile a quello della popolazione generale di maschi sterili.
Nel caso dell’uomo con LM, la raccolta chirurgica degli spermatozoi seguita da FIVET o ICSI non dovrebbe essere intesa al trattamento dell’aneiaculazione, quanto piuttosto a quello dell’azoospermia (non ci sono livelli misurabili di spermatozoi nello sperma). Tuttavia in molti soggetti queste tecniche sono state usate come prima linea di trattamento. Il motivo principale di questa scelta sembra consistere nel fatto che non esistono, in modo sufficientemente diffuso, educazione ed addestramento all’uso della stimolazione vibratoria del pene e dell’elettroeiaculazione. I medici ricevono al contrario più spesso addestramento e preparazione all’uso delle tecniche di raccolta chirurgica degli spermatozoi, e ciò forse a causa del numero relativamente esiguo di uomini con LM rispetto alla popolazione generale maschile con sterilità. Tuttavia, il medico ha la responsabilità di informare il paziente di tutte le possibilità esistenti, indipendentemente dalla bassa incidenza del’infertilità secondaria alla lesione midollare, e dalla possibilità o meno che ha di offrire tutte le opzioni di trattamento. Anche nel caso la terapia proposta abbia una prognosi negativa, il medico è tenuto ad informarne il paziente e a dargli spiegazioni del perché un certo tipo di terapia venga considerato “futile”.

Conclusioni
Un gran numero di persone con LM è costituito da uomini giovani. La fertilità può risultare gravemente compromessa negli uomini con LM, a causa della disfunzione erettile, della disfunzione eiaculatoria, delle anomalie dello sperma.
Il trattamento della disfunzione erettile nell’uomo con LM non differisce da quello della popolazione generale. Analogamente, gli stessi trattamenti usati per assistere il concepimento nelle coppie con partner maschile senza LM si sono rivelati efficaci anche in caso di sterilità secondaria a lesione midollare. La differenza maggiore è che negli uomini con LM vi è un’incidenza molto elevata di aneiaculazione e di anomalie del profilo spermatico.
I metodi per assistere l’eiaculazione negli uomini con LM sono la stimolazione vibratoria del pene e l’elettroeiaculazione. È controverso il ricorso alla raccolta chirurgica degli spermatozoi quale prima scelta nei casi di aneiaculazione. Questa tecnica dovrebbe essere utilizzata solo quando la stimolazione vibratoria del pene sia fallita e l’elettroeiaculazione non sia disponibile o causa di dolore insopportabile, condizione quest’ultima che si osserva in una minoranza (< 5%) di soggetti con sensibilità pelvica conservata.
Molti uomini con lesione midollare hanno un profilo spermatico tipico, caratterizzo da spermatozoi in concentrazione normale, ma con una motilità ed una vitalità molto ridotte. Una disfunzione delle ghiandole accessorie (vescicole seminali e prostata), conseguente alla perdita di innervazione, può provocare alterazioni del liquido seminale, che diviene tossico per gli spermatozoi. Ciò nonostante, le percentuali di successo, in termini di gravidanza, con l’uso di spermatozoi di uomini con LM sono simili a quelle di uomini senza LM.
Futuri studi potranno condurre ad un miglioramento della qualità del seme degli uomini con LM, così come della loro capacità di eiaculazione nel corso del rapporto sessuale, al fine di poter recuperare le capacità riproduttive naturali.

Nature Reviews Urology

Nancy L. Brackett, PhD, HCLD; Charles M. Lynne, MD; Emad Ibrahim, MD; Dana A. Ohl, MD; Jens Sønksen, MD, PhD Nat Rev Urol CME. 2010;7 (3) © 2010 Nature Publishing Group
Traduzione del dr.Gianfranco Rigoli