L’apparato genitale dell’uomo è composto dal pene, dai testicoli e da una serie di organi complementari che sono deputati alla raccolta e al trasporto del liquido seminale e degli spermatozoi.
Il liquido seminale è costituito dagli spermatozoi (le cellule maschili della riproduzione) mescolati al secreto di altre ghiandole: vescicole seminali, prostata e ghiandole bulbo-uretrali.
Gli spermatozoi vengono prodotti nei testicoli (sotto controllo ormonale); da qui, attraverso l’epididimo prima e il condotto deferente poi, raggiungono l’uretra prostatica e successivamente l’esterno. Prima di confluire nell’uretra, i condotti deferenti si uniscono ai dotti eiaculatori delle vescichette seminali che, oltre a produrre una parte dello sperma, rappresentano un vero e proprio serbatoio di liquido seminale. Le secrezioni della prostata e delle ghiandole bulbo-uretrali, invece, vengono immesse direttamente nell’uretra (Figura 1).
L’eiaculazione consiste nell’espulsione del liquido seminale (sperma) all’esterno.
L’eiaculazione si realizza a seguito della stimolazione di particolari aree peniene durante il coito (o la masturbazione) e coincide con la fase orgasmica dell’erezione; il centro simpatico toraco-lombare è connesso direttamente con i centri corticali superiori per cui l’emissione riceve comunque una modulazione (influenza) sovramidollare.
Lo sperma sbocca nell’uretra prostatica tra lo sfintere uretrale liscio (collo vescicale), a monte, e lo sfintere uretrale striato, a valle: durante l’eiaculazione si apre lo sfintere striato mentre si chiude automaticamente il collo vescicale per impedire il passaggio in vescica del liquido seminale.
L’eiaculazione, fenomeno riflesso controllato dal sistema nervoso simpatico toraco-lombare e dai centri somatici sacrali, viene distinta in “emissione” e in “eiaculazione propriamente detta”.
L’emissione delle secrezioni genitali maschili è rappresentata dalla progressione degli spermatozoi lungo il dotto deferente e dalla secrezione del liquido seminale dalla prostata e dalle vescichette seminali nell’uretra: tale attività è controllata dal sistema nervoso simpatico toraco-lombare (T9-L1).
L’eiaculazione propriamente detta è rappresentata dalla contrazione tonico-clonica della muscolatura striata del piano perineale (in particolare dei muscoli bulbo-cavernosi e ischio-cavernosi) che consente l’espulsione violenta ed immediata all’esterno dello sperma accumulato a livello dell’uretra prostatica: questa attività è regolata dai centri somatici S2-S4 attraverso le fibre dei nervi pudendi (Figura 2).
E’ necessario innanzi tutto considerare che le conseguenze della lesione midollare sono determinate dal livello e dalle caratteristiche della lesione stessa, che può essere completa o incompleta; è comunque accertato che dopo un danno mielico le funzioni sessuali nell’uomo risultano quasi sempre compromesse.
Nel maschio, infatti, si può verificare un completo sconvolgimento delle funzioni dell’apparato genitale: sia la funzione erettiva che quella eiaculatoria sono sempre deficitarie (a volte addirittura assenti), con notevoli compromissioni della “potenza sessuale” (possibilità di avere normali rapporti sessuali: coito) e della fertilità (possibilità di procreare).
Inoltre viene quasi sempre alterata (o abolita) la sensibilità orgasmica.
E’ opportuno comunque ribadire che esistono notevoli variabilità individuali legate al livello e alla completezza della lesione, nonchè alcune possibilità terapeutiche che verranno illustrate in seguito.
La lesione midollare compromette notevolmente la capacità eiaculatoria.
Nei giorni immediatamente successivi ad un danno midollare, durante la fase di shock spinale, non è possibile ottenere nè l’erezione nè l’eiaculazione.
Una volta superata la fase di shock spinale, si osserva nel paziente la ripresa dell’attività riflessa midollare con quadri clinici ovviamente diversi a seconda del livello di lesione.
Nei pazienti con lesione al di sopra di T9 è possibile ottenere l’eiaculazione durante il coito o la masturbazione (eiaculazione riflessa), per l’integrità sia del centro toraco-lombare, che controlla l’emissione, che del centro somatico sacrale, che regola l’eiaculazione propriamente detta: l’interruzione delle connessioni con i centri encefalici, però, consente solo raramente una eiaculazione spontanea. In alcuni casi, per la presenza di dissinergia tra lo sfintere liscio e lo sfintere striato dell’uretra, durante l’eiaculazione il liquido seminale può refluire in vescica: non si osserva pertanto alcuna espulsione di sperma all’esterno pur essendo conservato il riflesso dell’emissione (eiaculazione retrograda) (Figura 3).
Nelle lesioni che coinvolgono i metameri T9-L1 non vi è la possibilità di ottenere in alcun modo l’emissione e di conseguenza l’eiaculazione.
Nelle lesioni al di sotto di L1 vi può essere, anche se non frequentemente, emissione di liquido seminale (eiaculazione psicogena), spesso non legata al coito o alla masturbazione, per la conservazione del controllo corticale sul centro simpatico toraco-lombare: se il centro somatico S2-S4 è rimasto integro, l’eiaculazione potrà assumere caratteristiche fisiologiche (eiaculazione “a getto”), mentre in caso di lesione del cono terminale l’eiaculazione sarà debole e gocciolante.
In caso di lesione incompleta le possibilità di ottenere l’eiaculazione saranno ovviamente maggiori e si potranno configurare quadri clinici di difficile standardizzazione.
La terapia dei deficit dell’eiaculazione è rappresentata dal vibromassaggio penieno e dall’elettroeiaculazione.
Il trattamento più utilizzato è il vibromassaggio penieno (Figura 4), che viene realizzato con una stimolazione della superficie ventrale del pene, dalla radice alla regione del frenulo, mediante un apparecchio che produce vibrazioni meccaniche di frequenza da 70 a 110 Hz e ampiezza di 2-3 mm. Grazie alla particolare stimolazione della cute del pene, l’input raggiunge il centri midollari dell’emissione e dell’eiaculazione, evocando il riflesso eiaculatorio: è necessario, però, che il centro toraco-lombare sia integro, come pure le fibre ascendenti (tratto lombo-sacrale) dell’arco spinale riflesso. In altri termini una eiaculazione riflessa mediante vibromassaggio penieno potrà essere ottenuta, in caso di lesione completa, quando il livello lesionale è superiore a T9: non si verificherà, invece, in caso di lesione del centro toraco-lombare, come pure del tratto lombo-sacrale del midollo per interruzione della branca afferente del riflesso eiaculatorio.
Il vibromassaggio penieno, inoltre, è in grado di migliorare le erezioni riflesse per cui a volte viene utilizzato anche nel trattamento dei deficit erettivi.
L’elettroeiaculazione viene effettuata mediante una sonda rettale, posizionata con gli elettrodi rivolti verso la prostata: gli impulsi elettrici stimolano le fibre periferiche dell’emissione ottenendo una risposta eiaculatoria con frequenza maggiore rispetto all’utilizzazione del vibromassaggio penieno. Gli inconvenienti sono rappresentati dalle crisi di disreflessia autonomica e dalle lesioni della mucosa rettale.
Una delle limitazioni maggiormente avvertite dai pazienti mielolesi è la compromissione della fertilità che consegue principalmente a turbe della eiaculazione ma anche ad alterazioni qualitative del liquido seminale. La produzione di sperma continua anche dopo la lesione, ma vi può essere frequentemente una riduzione del numero degli spermatozoi nell’eiaculato o una loro alterazione funzionale (motilità): i processi infiammatori urogenitali (prostatiti, epididimiti, orchiti), la riduzione dell’apporto ematico scrotale, le alterazioni della termoregolazione, la denervazione delle strutture tubulari del testicolo e i deficit ormonali rappresentano le cause più frequenti di depressione (danno) della spermatogenesi (produzione degli spermatozoi) nel paziente con lesione midollare. L’infertilità del maschio medulloleso è determinata, nella stragrande maggioranza dei casi, dai deficit della funzione eiaculatoria: solo nel 5-10% delle mielolesioni complete (e nel 25-35% delle lesioni incomplete) è possibile osservare una eiaculazione spontanea anterograda.
La possibilità per la persona con lesione midollare di avere figli per via naturale è legata alla presenza di erezioni sufficientemente valide da consentire il coito e la eiaculazione anterograda durante il coito stesso.
Tale situazione si realizza solo in una piccola percentuale di casi (dall’1 al 6% nelle lesioni complete e dal 6 al 10% nelle lesioni incomplete), per cui è necessario ricorrere molto spesso a metodiche di fecondazione assistita (inseminazione artificiale “in vivo” o “in vitro”).
La raccolta degli spermatozoi dal paziente mieloleso può avvenire in vari modi. In presenza di eiaculazione anterograda non possibile durante il coito, il liquido seminale può essere ottenuto mediante la masturbazione, il vibromassaggio penieno o l’elettroeiaculazione. Con le stesse tecniche può essere evocata anche una eiaculazione retrograda: si dovrà provvedere, in questo caso, alla raccolta degli spermatozoi nelle urine mediante particolari metodiche che ne impediscano il rapido deterioramento all’interno della vescica.
Se la lesione ha coinvolto il centro toraco-lombare dell’emissione (T9-L1) non vi è la possibilità di ottenere in alcun modo l’eiaculazione: la raccolta del liquido seminale potrà avvenire solo chirurgicamente mediante il prelievo degli spermatozoi direttamente dai deferenti, dall’epididimo o dal testicolo.
Dott. Mauro Menarini
Consulente Fisiatra dell’Unità Spinale
Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria
Negrar (VR)
Le attività effettuate presso l’Ambulatorio di Videourodinamica dell’Unità Spinale si arricchiscono della possibilità di eseguire lo studio e la valutazione della funzionalità eiaculatoria: per informazioni è possibile telefonare al numero 0456014647 (lo stesso in uso per le prenotazioni delle attività di urodinamica, studio dell’intestino neurogeno, visite di chirurgia plastica per lesioni da decubito e ricarica infusori spinali di baclofene)