MA QUANTI LETTI DI UNITA’ SPINALE SERVONO?

E A CHI SERVONO ?

di Renato Avesani*

 

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La domanda, a dire il vero un po’ provocatoria, non è nuova ed è stata piu’ volte sollevata in varie sedi: istituzionali, associative, tra gli addetti ai lavori etc.
Continua tuttavia a porsi con insistenza, visto che nel 2012 il Ministero della Salute ha approvato un progetto di ricerca conclusosi qualche mese fa, che ha visto coinvolte molte Regioni e la maggior parte delle Unità Spinali. I temi da analizzare erano quelli epidemiologici ( “ma quanti sono”?) la cui conoscenza è basilare per una corretta programmazione delle risorse ospedaliere; ma vi era anche l’obiettivo di capire quanti sono i “flussi migratori” tra Regione e Regione e la conoscenza piu’ precisa delle attività delle U.S.
Un dato incoraggiante che è emerso (sempre con la fiducia che i dati siano stati raccolti a dovere) è che le lesioni traumatiche sono in diminuzione sensibile. Buona notizia, ma da monitorare nel tempo in quanto, ad esempio, stiamo assistendo ad un aumento degli incidenti legati a stili di guida ancora non ben integrati sui parametri europei da parte di persone immigrate. Comunque la notizia è di quelle che fanno piacere e che, per tornare al titolo, dovrebbe contribuire a dare un dimensionamento corretto dei posti letto necessari.
Si registra peraltro, come in buona parte dei paesi occidentali, un relativo aumento delle lesioni non traumatiche che superano, in percentuale quelle traumatiche.
Un dato che appare ormai incontrovertibile è l’aumento dell’età media delle mielolesioni,oltre i 50 anni. Se si analizzano i numeri per fasce di età si vede come le lesioni non traumatiche siano largamente presenti nellafascia sopra i 50 anni , ma anche quelle traumatiche per il 60% si collocano su fasce di età superiori a 40 anni (questi ultimi dati relativi ai ricoveri a Negrar negli anni 2009-2014).
Un altro dato interessante, e qui incominciamo ad entrare nel tema, riguarda la frequenza dei rientri in U.S. Dati (ufficiosi) dicono che, rispetto ai primi ricoveri (per intenderci quelli in continuità con la fase acuta del trauma o dell’insorgenza del danno midollare), i rientri siano percentualmente piu’ numerosi . Si va dalla Toscana con l’86,2% al  Piemonte e Lombardia con il 71,41%, all’Emilia Romagna con una percentuale di rientri del 58,3%, al Veneto con il 29,5%.
Non è dato sapere, ma potrebbe emergere dall’analisi delle informazioni raccolte, quanto tempo durino questi ricoveri e quali siano le motivazioni che portano a rientrare in Unità Spinale.
Personalmente azzardo delle ipotesi e conseguentemente farò alcune considerazioni.
Ripartiamo dal dato di fatto che non solo le nuove mielolesioni hanno età piu’ avanzata ma anche, soprattutto e per fortuna, dal dato che le persone con mielolesione vivono piu’ a lungo e possono tranquillamente raggiungere, attraverso una buona gestione dei loro problemi, aspettative di vita sovrapponibili alle persone non disabili. Certo, sono soggette a qualche problemino in piu’. Sul tema dell’invecchiamento con mielolesione (Aging with SpinalCordInjury) sono apparsi negli ultimi anni molti articoli. Nella sostanza tutti tendono a sottolineare i punti di debolezza dello stato di salute della persona mielolesa: i problemi gastrointestinali (non solo l’alvo), i problemi urinari (vescica e reni), il problema decubiti, le problematiche muscolo scheletriche legate all’usura delle articolazioni e all’osteoporosi, le problematiche cardiache e respiratorie (diverse a seconda del livello di lesione e dello stile di vita ed alimentare praticato). Si aggiungono i problemi legati alla gestione familiare che necessariamente mutano con l’invecchiamento. Su questi temi, trattati da tempo da “l’Informatore”, non vale la pena soffermarsi se non per ricordare che avanzando con l’età il rischio di avere una accentuazione di problemi in queste aree aumenta considerevolmente.
Qualcuno potrebbe porre la domanda: sono questi i motivi dei rientri in U.S.?
Quila risposta possiamo darla sono attraverso i dati dell’Unità Spinale dell’Ospedale di Negrar, in quanto non ne disponiamo di altri.
La risposta è sostanzialmente sì. L’occupazione di un certo numero di posti letto è fatta dalle persone con complicanze o che cercano soluzione a problemi emergenti (spasticità, rivalutazione delle modalità di gestione dell’alvo, etc). La maggior parte riguardano i decubiti, a volte dovuti ad “incuria”, ma che necessariamente con il passare degli anni sono piu’ frequenti che non nelle persone giovani. Non ci sono, se non raramente ed in rapporto ad interventi ad esempio di impianto di pompa al baclofen,  rientri per riprendere la rieducazione motoria.
Corretto utilizzo? Ma non potrebbero queste persone essere gestite in urologia, gastroenterologia, neurologia,…? D’impulso la risposta potrebbe essere sì.
Riflettendoci un po’ penso che possiamo tutti convenire che i livelli di conoscenze, la gestione infermieristica, l’approccio al paziente, i tempi (ad esempio post chirurgici per la guarigione di una piaga operata) non sono aspetti garantiti e garantibili nei reparti per acuti.
Non si tratta di criticare nessuna organizzazione ma semplicemente di ammettere che la gestione della disabilità esige conoscenze e modalità che sono difficilmente compatibili con la velocizzazione dei ricoveri dei reparti per acuti.
Mo non potrebbero queste persone, una volta operate, andare in lungodegenza, oppure in altri reparti meno costosi?. Per favore no! La conoscenza degli standard attuali delle lungodegenze non consente (non è una regola generale s’intende, e nemmeno una critica) una gestione corretta di questi problemi.
C’è anche da dire che se l’U.S. è inserita in un ospedale generale con dotazione di alto livello specialistico (Chirurgia Plastica, urologica, generale, neurologia etcetc) la continuità delle cure è garantita, i controlli pure, il paziente non ha bisogno di essere costantemente spostato da un luogo all’altro etc. Ma soprattutto credo, beneficia delle competenze mediche infermieristiche dell’US che sono per lui un elemento di sicurezza.
Certo l’auspicio è anche quello che, davanti a problemi acuti, il paziente soggiorni nei reparti di competenza per il tempo necessario. Ma va garantita una formazione ed una conoscenza precisa delle problematiche specifiche della mielolesione (o di altre disabilità).
Caso mai l’appropriatezza dei rientri va misurata nei tempi che debbono essere consoni alla soluzione dei problemi, e non al riempimento dei posti letto.
Si puo’ discutere, caso per caso, se siano appropriati i ricoveri per “secondo parere” (“non ho ottenuto quello che volevo – es. camminare -, quindi mi ricovero altrove). Certo, è un aspetto complesso e delicato ma che andrebbe certamente affrontato per evitare migrazioni spesso inconcludenti sul piano funzionale ed onerose invece sul piano economico e di disagio delle famiglie. E’ legittimo il ricorso a strutture diverse (in teoria la scelta della struttura ove curarsi è ancora oggi garantita), ma questo non deve giustificare i ripetuti ricoveri in piu’ strutture alla ricerca del miracolo. Una buona organizzazione di rete e dei buoni parametri condivisi tra le U.S. dovrebbe poter eliminare tale aspetto.
E allora?..il mio modesto parere è che, se ben utilizzati, i posti di U.S. sono sufficienti in molte regioni, carenti in altre, ma che la creazione di ulteriori posti letto di U.S. là dove ce ne sono già a sufficienza e dove i rientri sopravanzano i primi ricoveri mi pare un non senso.

* Direttore del Dipartimento di Riabilitazione dell’Ospedale di Negrar dove trova spazio l’Unità Spinale