Osteoporosi

SETTE DOMANDE SULL’OSTEOPOROSI
Intervista al dott. Gianluigi Fabbriciani

 

1) Com’è costituito il tessuto osseo? Cos’è l’osteoporosi? Perché si realizza osteoporosi nei soggetti con lesioni al midollo spinale ed a quali conseguenze cliniche essa conduce?

Le nostre ossa sono formate da un particolare tessuto connettivo, ovvero il tessuto osseo, costituito da cellule disperse in una matrice che presenta una componente minerale cioè il calcio che legandosi al fosforo forma i cristalli di idrossiapatite ed una componente proteica, principalmente collageno.
Il tessuto osseo è una struttura soggetta a processi ciclici di distruzione-formazione, la distruzione è operata da cellule che prendono il nome di osteoclasti, la formazione avviene ad opera degli osteoblasti, così il tessuto osseo più vecchio viene rimosso e sostituito con tessuto giovane in grado di garantire l’efficienza meccanica dello scheletro. Questo processo che prende il nome di rimodellamento osseo è in grado di rinnovare circa il 10% della nostra massa ossea complessiva ogni anno consentendo allo scheletro di adattarsi in continuazione al variare dei carichi e delle sollecitazioni dinamiche a cui è sottoposto, in altre parole l’osso necessita di stimoli per mantenere la sua forma e densità.
Osteoporosi letteralmente significa ‘ossa porose’, essa è una condizione caratterizzata dalla progressiva perdita di tessuto osseo sia nella sua componente minerale che proteica con conseguente fragilità e predisposizione alle fratture, che si realizzano in seguito a traumi di lieve entità o spontaneamente.
L’assenza di carico espone particolarmente lo scheletro al rischio di osteoporosi, poiché in quasi tutti i soggetti che rimangono immobilizzati si realizza uno squilibrio tra riassorbimento osseo che risulterà aumentato ed osteosintesi che risulterà ridotta. Oltre al disuso, nella fisiopatologia dell’osteoporosi delle persone con mielolesione, è importante il ruolo di altri fattori, uno dei quali ad esempio è la deafferentazione nervosa, i nervi sensitivi producono infatti sostanze trofiche per l’osso che in tali soggetti verranno appunto a mancare. La perdita di massa ossea si realizza soprattutto nei primi 2 anni dopo il trauma spinale e successivamente si riduce notevolmente poiché si instaura un nuovo equilibrio tra neoformazione e riassorbimento volto a preservare l’osso.
L’osteoporosi nelle persone con lesioni midollari ha topografia sub-lesionale, ciò significa che in caso di paraplegia coinvolge gli arti inferiori ma non il tronco e gli arti superiori. Pertanto le fratture tipiche delle persone con paraplegia sono quelle degli arti inferiori e più precisamente immediatamente sopra o sotto il ginocchio (fratture di femore distale e tibia prossimale) le quali presentano un’incidenza che in base alle casistiche arriva sino al 34%, le fratture vertebrali invece sono evenienze rare.

2) Sono una donna di 55 anni. Mi sento cambiare ogni giorno di più, ho paura che si stia profondamente modificando il mio scheletro. La comparsa della menopausa può comportare modificazioni delle mie ossa e quindi nell’atteggiamento del corpo?

Si, nel periodo che segue di qualche anno la menopausa la cessata produzione di estrogeni da parte delle ovaie, rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza dell’osteoporosi. Gli estrogeni intervengono nella regolazione della quantità di calcio presente nell’osso e nel metabolismo del collageno, per cui venendo meno il loro controllo il calcio nello scheletro si riduce ed il metabolismo del collageno non viene più attivamente sostenuto ed ecco che le ossa diventano fragili.

3) Posso fare qualcosa per nutrire le ossa in assenza di carico? Mi hanno sempre detto che assumere calcio non serve a nulla, che non viene assorbito, anzi potrebbe provocarmi danni di accumulo di calcio in luoghi impropri.

Sia subito dopo la lesione midollare che quando questa è stabilizzata è raccomandato assumere una quantità di calcio, pari a 1000-1500 mg/die e va evitata l’assunzione di una quantità superiore o inferiore a quella raccomandata. Tale quantità si può agevolmente assumere introducendo latte e prodotti caseari. Da tener presente che una tazza media di latte bovino apporta circa 300 mg di calcio, un vasetto di yogurt apporta circa 200 mg, mentre una porzione di un formaggio stagionato medio (emmenthal, fontina, parmigiano, ovvero “latte concentrato”) ne può contenere fino a più di 800 mg. Tuttavia i prodotti caseari sono anche ricchi di proteine animali, sodio, grassi saturi e colesterolo, pertanto bisogna distribuire in maniera corretta la quantità di formaggio nell’alimentazione in modo tale da soddisfare il giusto apporto di calcio senza aumentare il rischio cardiovascolare e di obesità per l’eccessivo apporto di sodio, colesterolo e grassi. Inoltre un importante apporto di calcio può provenire dalle acque con un contenuto di calcio di almeno 150-200 mg/litro (è sufficiente leggere la composizione presente nell’etichettatura delle acque imbottigliate). Qualora non si riesca ad introdurre la giusta quantità di calcio con gli alimenti si può ricorrere ad integratori alimentari. Va evitata una assunzione eccessiva di calcio soprattutto nei primi 6 mesi dopo la lesione, quando l’escrezione di calcio con le urine è già di per sé elevata, in quanto ciò comporta il rischio di calcolosi di fosfato di calcio delle vie urinarie mentre va evitato un apporto insufficiente in quanto un bilancio calcico negativo contribuisce alla perdita ossea.
L’accumulo di calcio in luoghi impropri ovvero la calcificazione/ossificazione eterotopica, normalmente inizia nel primo anno dalla lesione e si realizza in circa il 20% delle persone con lesione midollare traumatica. Esso interessa le strutture che formano le articolazioni negli arti paralizzati ed è talora causa della perdita di funzionalità delle articolazioni coinvolte. Le articolazioni maggiormente colpite da ossificazione eterotopica sono quelle delle anche, delle ginocchia, dei gomiti e delle spalle. La causa delle ossificazioni eterotopiche è sconosciuta, si conoscono alcuni fattori di rischio per il loro sviluppo quali l’età e la spasticità ma l’apporto di calcio alimentare non sembra influenzare in alcun modo questo processo.

4) Un nostro amico è stato ricoverato a lungo in ospedale per un problema di frattura spontanea di un osso del piede. Che succede? Che cosa dobbiamo aspettarci? ma soprattutto, che cosa possiamo fare prima?

Le fratture dell’avampiede e quelle della caviglia possono essere complicanze dell’osteoporosi e sono frequentemente del tutto spontanee. Si manifestano con dolori improvvisi (ovviamente per chi mantiene dei residui di sensibilità) e talvolta con un gonfiore che può imitare un processo infiammatorio (es. artrite). Spesso non sono visibili sulle radiografie iniziali ma solo su quelle eseguite a distanza di 2-4 settimane e pertanto possono porre problemi di diagnosi.
Ciò che si può fare prima che si realizzino le temute complicanze dell’osteoporosi ovvero le fratture è occuparsi del problema, nella fase acuta della lesione midollare e quando la lesione è stabilizzata. É necessario evitare fattori di rischio per osteoporosi quali fumo ed alcool, la dieta deve contenere circa 1000-1500 mg di calcio/die ed è importantissimo esporsi al sole (l’esposizione di braccia e gambe dai 5 ai 30 minuti al giorno 2 o 3 volte alla settimana è usualmente adeguata). Fra gli approcci terapeutici non farmacologici il ruolo della Stimolazione Elettrica Funzionale (FES) è ancora in sperimentazione e necessita di ulteriori validazioni. I farmaci di più largo impiego per prevenire la perdita ossea e per trattare l’osteoporosi sono gli anti-riassorbitivi e fra questi principalmente i bisfosfonati. Questi farmaci inibiscono l’accelerato rimodellamento osseo e pertanto sono efficaci soprattutto nella fase acuta di una lesione midollare. In questa fase essi infatti sono in grado di prevenire la rapida perdita di massa ossea che si realizza nei primi 2 anni dopo la lesione e pertanto sono potenzialmente utili in tutti i soggetti. Fra i bisfosfonati l’alendronato è la molecola maggiormente studiata nell’osteoporosi dei soggetti mielolesi. Esso è disponibile solo per bocca ed a causa del rischio di esofagite ad esso connesso deve essere evitato in soggetti che presentino disturbi della deglutizione o ernia jatale ed ovviamente è controindicato nelle persone con tetraplegia, in queste ultime categorie di persone vanno usati bisfosfonati per via endovenosa (es. zoledronato, etc.). La terapia ormonale sostititutiva ed il raloxifene sono anch’essi anti-riassorbitivi ma il rischio ad essi correlato di tromboflebite profonda ne sconsiglia l’impiego in una categoria di persone già a rischio di trombosi venosa perché immobilizzati. Infine, in relazione alla ridotta neoformazione ossea che contribuisce all’osteoporosi nei soggetti con lesioni midollari, anche gli agenti osteo-anabolici aprono nuovi orizzonti di studio. Mentre nel periodo che segue immediatamente la lesione una terapia con bisfosfonati è utile essenzialmente in tutte le persone con una mielolesione, successivamente rimangono valide le misure non farmacologiche delle quali prima abbiamo parlato mentre l’opportunità di eseguire una terapia farmacologia va valutata sulla base del rischio fratturativo del singolo soggetto. Pertanto è opportuno che tale rischio venga quantificato, ovvero tutti i soggetti con una lesione midollare è bene che eseguano una valutazione clinica del loro rischio fratturativi da parte di un internista esperto nel settore delle malattie osteo-metaboliche, ed una valutazione del contenuto minerale del loro scheletro in particolare a livello del femore mediante un semplice esame, simile ad una radiografia e chiamato Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC). Inoltre è sempre importante che vengano eseguiti esami di laboratorio (ematici ed urinari) volti a studiare il metabolismo minerale ed osseo del soggetto ed in grado di fornire informazioni molto utili in quanto complementari alla valutazione clinica ed alla MOC.

5) Quale è stata la maggiore novità nel settore delle malattie osteo-metaboliche negli ultimi anni?

La maggiore novità in questo settore realizzatasi negli ultimi anni riguarda la terapia dell’osteoporosi ed è rappresentata dai farmaci osteo-anabolici, farmaci che hanno cambiato l’approccio al trattamento dell’osteoporosi severa. Gli anti-riassorbitivi, dei quali abbiamo parlato precedentemente, possono preservare la massa ossea prevenendone l’ulteriore perdita ovvero sono dotati di azione anti-catabolica. I farmaci osteo-anabolici invece non prevengono solamente la perdita di tessuto osseo ma sono in grado di stimolare la formazione di un nuovo osso aumentando così la resistenza meccanica dello scheletro. Il teriparatide (Forsteo ®) è stato introdotto in Italia nel 2004 ed è il capostipite degli agenti osteoanabolici. Esso oltre a ridurre il rischio di fratture nei soggetti con osteoporosi è in grado di accelerare i processi di consolidazione delle fratture e di curare quel 5-10% delle fratture che non vanno incontro ad efficace consolidazione (pseudoartrosi). Questi ultimi effetti descritti inoltre possono risultare particolarmente utili nelle persone con lesioni midollari che vanno incontro a fratture degli arti inferiori (figura 4). In questo specifico caso in relazione ad assenza di carico e di sensibilità cutanea le fratture possono dare complicanze quali ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e quindi lesioni da decubito e l’utilizzo di un agente osteo-anabolico con o senza un intervento chirurgico può prevenire tali problematiche.

6) Ho già 20 anni di paraplegia. É ancora importante per me l’utilizzo dello “standing” per dare carico alle gambe per prevenire fratture?

In caso di lesione midollare sotto T5 e di lesione motoria incompleta con buon recupero della motricità sottolesionale vi può essere l’indicazione all’utilizzazione di un stabilizzatore di statica (standing). Sebbene sia spesso difficile utilizzare i tutori per gran parte della giornata è possibile consigliare al paziente l’utilizzazione “terapeutica”dei tutori ovvero per almeno una o due ore al giorno e ciò in quanto il carico sicuramente migliora il trofismo osseo, in altri termini previene l’osteoporosi quando instaurato precocemente e ne frena in parte l’evoluzione quando questa si sia già instaurata. Lo standing inoltre presenta anche altri benefici a livello scheletrico quali ridurre la spasticità e prevenire le deformità articolari degli arti inferiori.

7) Qual è una domanda che le piacerebbe sentirsi fare e quale sarebbe la risposta?

Esiste in Italia una rete assistenziale territoriale che sia in grado di integrare le competenze di internista, ortopedico, radiologo e fisiatra affinché una loro più agevole collaborazione sia in grado di fornire la più corretta possibile diagnosi e terapia alla persona affetta da malattie ossee?
La risposta è no!