IL MICROBIOTA INTESTINALE: UNA (LA?) FRONTIERA PER LA SALUTE
La lesione del midollo spinale, qualunque livello neurologico interessi, comporta sempre un malfunzionamento della vescica e dell’intestino. Riguardo a quest’ultimo, i disturbi della defecazione sono il problema maggiore, in termini di compromissione della qualità di vita, che la persona con lesione midollare lamenta una volta superata la prima fase riabilitativa. Sulla evacuazione dell’intestino, sul suo significato, sulle sue implicazioni nel caso presenti delle anomalie, irregolarità, esistono molte convinzioni errate e spesso fuorvianti un corretto percorso di riabilitazione della funzione di svuotamento dell’intestino “neurogeno”. Questo articolo vuole porre l’accento su uno degli aspetti ancora poco conosciuti della “evacuazione”: il ruolo della flora batterica intestinale che costituisce la componente più rilevante della massa fecale.
Nel 2015, la Società Americana di Gastroenterologia ha stabilito quali sono le indicazioni per il “Trapianto di feci” e che caratteristiche deve avere il “donatore”. Avete capito bene: il contenuto dell’intestino crasso viene prelevato da un soggetto sano e trasferito, attraverso varie tecniche, nell’intestino di un malato che da ciò trae la sua guarigione. Le patologie per cui vi sono evidenze più che certe di cura con questo innesto di materiale fecale sono la Colite da Clostridium difficile, la Colite Ulcerosa, ma anche per altre si sta evidenziando un possibile ruolo di questo approccio terapeutico. Detto così, “Trapianto di feci”, suona veramente strano, rasenta la possibilità di essere un’ennesima “bufala” mediatica, invece è verità scientifica.
Ma andiamo con ordine.
Contrariamente a ciò che qualcuno ancora pensa, le feci non sono composte dallo scarto di quel che abbiamo mangiato, ma sono costituite per la gran parte da batteri vivi: l’evacuazione intestinale, contrariamente alla minzione, che è necessaria per eliminare all’esterno prodotti chimici che altrimenti sarebbero dannosi e tossici per il nostro organismo, non è altro che il meccanismo necessario, ma non sufficiente, per mantenere in equilibrio la flora batterica che alberga e si sviluppa nel nostro intestino come risultato di un vero e proprio processo produttivo, di un “bioreattore anaerobico” contenuto nel tubo digerente, in particolare nel colon. Il colon umano è l’ecosistema con la più alta concentrazione di batteri esistente sul pianeta Terra: parliamo di un chilo e mezzo di microrganismi, cioè centomila miliardi di cellule, a fronte dei 10.000 miliardi di cellule eucaristiche (cellule animali dotate di membrana che separa il nucleo vero e proprio dal citoplasma ndr) che costituiscono l’organismo umano. Quasi 1000 tipi di specie batteriche, con più di 7000 ceppi, sono state individuate e definiscono il Microbiota Intestinale (MI) (flora intestinale ndr), ma molte sono ancora “sconosciute”: le moderne tecniche di analisi molecolare di un campione di feci rileva un genoma microbico, ma il battere a cui appartiene nel 50% dei casi non è mai stato coltivato, classificato e studiato. Noi siamo quindi una simbiosi genomica: il nostro genoma si integra con il genoma di tutti questi microrganismi che è 10 volte superiore. La composizione del MI, gli equilibri tra le centinaia di specie e gruppi è individuale, ovvero, ognuno ha il suo, proprio come le impronte digitali. Durante la vita intrauterina, l’intestino del feto è sterile (forse anche questa affermazione, che è un assioma scientifico che resiste da anni, andrà rivista). Certo è che la sua colonizzazione comincia già durante il parto, quando il neonato, discendendo attraverso il canale del parto, entra in contatto col secreto vaginale della propria madre. Quindi, sin dalla nascita, comincia un processo di individualizzazione del MI, che viene successivamente influenzato e modellato anche in base al tipo di dieta e all’alimentazione. Esistono, infatti, differenze di composizione del MI tra bambini nati da parto naturale o in seguito a taglio cesareo, quindi oggetti di una “invasione” di microrganismi che vengono dalla sala parto, non dalla madre: questi bambini presentano una ridotta biodiversità del loro MI e sono più colpiti da malattie del sistema immunitario.
La biodiversità caratterizza, come sempre è in natura, la “salute” di un ecosistema, garanzia di completezza, integrazione, normalità dei processi digestivi, di assorbimento e nutrizionali che avvengono nell’apparato digerente, ma che influenzano la salute ed il funzionamento di tutti gli organi, cervello in primis. L’enorme genoma costituito dal MI codifica enzimi e altre sostanze, in presenza di opportuni substrati nutrizionali: si conoscono però solo la metà di questi prodotti metabolici. Ignoriamo ancora cosa codifica l’altra metà del genoma batterico (poi ci sono anche i genomi virali, funghi ecc ecc) e quindi ovviamente gli effetti che questi prodotti metabolici hanno “nel bene e nel male” sull’omeostasi dell’organismo (tendenza naturale al raggiungimento di una relativa stabilità, sia delle proprietà chimico-fisiche interne che comportamentali, che accomuna tutti gli organismi viventi ndr). Quelli che conosciamo sono certamente di vitale importanza, poiché entrano a pieno titolo nella regolazione del metabolismo dei nutrienti (carboidrati, aminoacidi, cofattori e vitamine), nella costituzione della barriera protettiva contro la colonizzazione/invasione di microrganismi patogeni, nello sviluppo e funzionamento del sistema immunitario, nella modulazione del sistema nervoso centrale e del sistema endocrino. Valga come esempio il ruolo del butirrato, uno dei tanti acidi grassi a catena corta prodotti da certi tipi di batteri, che si è dimostrato capace di regolare la motilità del viscere che li contiene (il colon) modificando le funzioni dei neuroni del suo Sistema Nervoso Enterico, un insieme di neuroni e connessioni in termini di complessità e di numero di cellule tanto sviluppato da essere stato denominato “il secondo cervello”. Si tratta quindi di un circolo virtuoso: sulla base del tipo di substrati metabolici che giungono nel colon, si seleziona un determinato tipo di flora batterica, che produce determinate sostanze che vanno, tra le altre cose, anche a modificare la motilità, la fisiologia del trasporto dell’organo che li contiene. Ovviamente, questo vale anche in senso vizioso, per cui un contenuto fecale squilibrato, povero, causa discinesie motorie (alterazione del movimento dei muscoli o degli organi ndr). in senso sia stitico che diarroico. All’assunzione dello stesso alimento in due persone non consegue l’assorbimento delle stesse sostanze, in termini di qualità e quantità. Il MI si pone infatti come un filtro, “un’interfaccia” tra quello che introduciamo e quello che, una volta assorbito ed entrato nel circolo ematico, giunge alle cellule dell’organismo. E’ facile capire che se in una persona dalla stessa quantità di cibo, grazie ad una azione enzimatica dei batteri, si riesce a trarre più calorie di un’altra in cui questo processo di digestione non avviene, assorbirà più energia e, a parità di consumo, aumenterà di peso più dell’altra. Meno facile è accettare che il tono dell’umore, la capacità intellettiva, ed altri sofisticati meccanismi della mente siano influenzati in un modo o nell’altro dai prodotti metabolici diversi che MI diversi hanno ottenuto dallo stesso substrato nutrizionale, ma le evidenze in questo senso sono sempre più convincenti. Per patologie come il Morbo di Parkinson, la Sclerosi Multipla, l’Alzheimer, disturbi psichiatrici come Depressione, Ansia, Schizofrenia, fino alle manifestazioni dello Spettro Autistico, sono sempre più numerosi i dati sperimentali e gli elementi raccolti dai malati che orientano per un preciso ruolo delle alterazioni del MI nella loro patogenesi.
Tornando al tubo digerente, anni fa si parlava di un asse Cervello (BRAIN) – Intestino (GUT) per spiegare tanti dei disturbi di cui soffriamo: meccanismi psichici, neurologici, neuroendocrini a livello cerebrale condizionavano il mal funzionamento secretivo/motorio del tubo digerente con insorgenza dell’ulcera, del Colon Irritabile, e tante altre malattie definite allora, appunto, “psicosomatiche”. Oggi la catena di meccanismi alla cui alterazione si attribuisce la principale origine di queste e di tante altre patologie, come detto, anche al difuori dall’apparato digerente, è il “FOOD (quindi le caratteristiche del cibo ingerito) – MICROBIOTA (le alterazioni, gli squilibri del microbiota, la cosidetta “disbiosi”) – GUT (l’integrità della barriera intestinale, la reattività del sistema immunitario che in essa risiede) – BRAIN (la modulazione del funzionamento cerebrale che viene influenzato da ciò che dall’intestino è stato prodotto ed assorbito) AXIS”. Insomma, sembra sempre più vero che “siamo ciò che mangiamo”, ma il soggetto di questo antico aforisma non è rappresentato solo da noi “umani”, ma da noi insieme al MI che si trova nel nostro intestino e che si modifica continuamente in rapporto alle nostre abitudini, al luogo dove abitiamo, ai farmaci che assumiamo e così via. La composizione della biomassa che costituisce il MI fluttua come un mare, subendo variazioni continue anche nell’arco di poche ore, adattandosi ai nostri spostamenti, al clima, alla alimentazione, ma, come abbiamo già accennato, queste variazioni non hanno effetti negativi finché non si riduce la biodiversità del MI. Si è visto che lo stato di malattia è sempre associato ad una perdita di biodiversità, alla scomparsa di alcune specie batteriche il cui spazio lasciato vuoto viene occupato da altre che a questo punto predominano. L’orchestra che costituisce il MI comincia a perdere il suono di certi strumenti, rendendo monocorde la musica anche se il numero dei suonatori complessivamente non cambia di molto. Molte circostanze diverse possono inficiare tale equilibrio omeostatico, inducendo lo shift del miocrobiota intestinale da una configurazione mutualistica ad un profilo associato alla malattia. Fin dalle prime osservazioni di Metchnikoff all’inizio del secolo scorso, si è visto come l’assunzione di batteri esogeni, quelli presenti nello yogurt delle popolazioni anatoliche da cui il Premio Nobel veniva, potevano andare a colonizzare e quindi a impedire il crearsi di disbiosi, mantenendo un profilo “healthy”, di salute, del MI. Sono questi i “probiotici”, microrganismi vivi che se assunti in quantità significative sono in grado di dare beneficio all’ospite, migliorando l’equilibrio del suo MI. Chiamarli “fermenti lattici” è una volgarizzazione inaccettabile in quanto spesso non sono lattobatteri, ma soprattutto perché ormai i prodotti farmaceutici a base di probiotici hanno raggiunto una specializzazione di intervento tale che si sta allineando a quella degli antibiotici. La loro azione terapeutica è dimostrata in tante patologie, quelle citate prima, in cui la responsabilità della disbiosi è più evidente, ma anche in altre per le quali la loro efficacia dipende da meccanismi più complessi. Valga per tutti la capacità di alcuni probiotici di sintetizzare sostanze che liberate nella sede della malattia la bloccano: dei veri e propri farmaci “viventi” che andranno ad occupare una gran parte della scena dei presidi terapeutici nei prossimi anni.
Siamo così tornati al Trapianto di Feci, sicuramente stupendoci ancora per questa frontiera della terapia medica moderna, ma spero con le idee più chiare ed in grado di capire.
Prof. Gabriele Bazzocchi, M.D., Ph.D.,
A.G.A.F Unità di Neuro-Gastroenterologia e Riabilitazione Intestinale Montecatone Rehabilitation Institute, Imola Università di Bologna