DEFINIZIONE
Per lesione da decubito – LDD (piaga da decubito, ulcera da pressione, lesione da pressione) si intende un danno al tessuto cutaneo, sottocutaneo e muscolare determinato dalla compressione, con conseguente alterazione della circolazione ematica, dell’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive (in genere maggiore è la pressione, minore è il tempo necessario alla formazione della lesione: ciò significa che anche una pressione apparentemente moderata, ma applicata a lungo, può essere causa di una ulcera da decubito). La piaga da decubito può interessare solo lo strato più superficiale della cute o estendersi fino al tessuto sottocutaneo (Figura 1); nei casi più gravi può raggiungere i muscoli, le ossa e le strutture articolari.
Stadio 1– Eritema (arrossamento) fisso con pelle intatta: un arrossamento cutaneo che non scompare nel giro di 24 ore dal rilascio della compressione (eritema non sbiancante) rappresenta una LDP allo stadio 1.
Stadio 2 – Perdita di spessore parziale della pelle, con interessamento dell’epidermide e/o del derma: la lesione si presenta come un’abrasione, una bolla o un cratere poco profondo.
Stadio 3 – Perdita di spessore totale della pelle, con interessamento di tutti gli strati cutanei (epidermide, derma, tessuto sottocutaneo): solitamente l’ulcera ha l’aspetto di un cratere.
Stadio 4 – Perdita di spessore totale della pelle con danneggiamento o distruzione del muscolo, dell’osso o delle strutture di supporto sottostanti (tendini, capsula articolare).
CAUSE
Le ulcere da decubito sono una conseguenza diretta dello schiacciamento dei tessuti molli interposti tra una parte ossea del corpo e una superficie rigida, come ad esempio il materasso o la sedia (Figure 2 e 4). L’effetto “lesivo” della pressione è in genere contrastato dall’azione protettiva svolta dal tessuto sottocutaneo e muscolare: uno spessore di 2 cm riduce la pressione del 50%. La pressione permanente esercitata su una porzione di superficie cutanea rappresenta quindi il principale fattore causale nella formazione di una piaga da decubito.
Esistono però altre situazioni che possono favorire la comparsa di una lesione da decubito.
•Le sollecitazioni (deformazioni) da stiramento (o da taglio) che si realizzano se la pelle rimane “ancorata” al piano di appoggio ed i tessuti sottostanti si muovono (quando il paziente scivola verso il basso se la testata del letto è molto sollevata, o quando viene posizionato su di una sedia) e che rappresentano la causa più frequente di LDP a livello sacrale;
•l’attrito e lo strofinamento della cute (rischio di ulcerazione o abrasione) e i traumi;
•la macerazione cutanea;
•la perdita di sensibilità tattile e dolorifica;
•i disturbi circolatori legati alla riduzione del tono muscolare e alla paralisi vasomotoria;
•l’insufficienza venosa (edema da stasi);
• la presenza di splint, busti o altri ausili a contatto con la pelle del paziente;
•il freddo o il caldo eccessivo (borsa del ghiaccio, acqua del bagno o della doccia troppo calda, uso dell’asciugacapelli);
•l’incontinenza alle feci e alle urine;
•la scarsa assistenza, la mancanza di igiene e pulizia del letto e delle lenzuola;
•l’obesità o la magrezza eccessiva;
•la scarsa o inadeguata alimentazione;
•il diabete;
•la riduzione delle capacità mentali;
•abrasioni, graffi e ustioni.
PREVENZIONE
Le lesioni da decubito vanno prevenute!!! Quando purtroppo si forma una LDD il trattamento può essere medico (la cosiddetta “medicazione”) e/o chirurgico. L’insorgenza di una LDD è sempre un fallimento per i sanitari (medici e infermieri) e per i pazienti/care giver.
La prevenzione delle LDD si basa su:
•Ispezione quotidiana della cute
•Corretto nursing infermieristico (in ambiente ospedaliero)
•Educazione del paziente/care giver •Posture adeguate
•Norme di carattere generale
•Presidi antidecubito
Posture adeguate
•Posture adeguate (da variare ogni tre ore) al letto (Figura 3)
•Posture adeguate in carrozzina
•Assetto corretto in carrozzina e carrozzina adeguata
•Sollevarsi dal sedile, inclinarsi lateralmente e piegarsi in avanti periodicamente e con regolarità
Norme di carattere generale
•Evitare l’acqua troppo calda
•Evitare prodotti che possano indurre macerazione cutanea
•Accurata igiene perineale, controllo delle micosi cutanee
•Evitare l’uso della «padella»
•Cura accurata delle unghie dei piedi •Attenzione all’ipercheratosi cutanea (i «calli») trattata impropriamente
•Evitare ogni causa di attrito cutaneo (e traumi) negli spostamenti
•Evitare le sollecitazioni di taglio (postura corretta in carrozzina!!!)
•Curare la preparazione del letto
•Attenzione all’incontinenza urinaria e fecale
•Cautela nei massaggi di prominenze ossee
•Regime alimentare adeguato: attenzione alle carenze proteiche in particolare
•Evitare l’obesità e l’eccessiva magrezza
•Indossare scarpe in posizione seduta
•Valutare l’altezza di suole e tacchi (modificano l’assetto in carrozzina degli arti inferiori)
•Le scarpe non dovrebbero essere strette (malleoli), possibilmente a pianta larga
•Abbigliamento comodo possibilmente senza punti di iperpressione (cinture, bottoni, oggetti rigidi nelle tasche posteriori)
•Busti, splint e tutori: estrema attenzione nei punti di contatto
•Fare la massima attenzione alle ustioni
Presidi antidecubito
Questi ausili sono costituiti da un supporto interno, rappresentato da uno o più strati di materiale solido o fluido, e da un rivestimento contenitivo (fodera esterna) facile da sfilare e da lavare.
La caratteristica principale dei materiali antidecubito è la loro capacità di non adattarsi, cioè di non lasciarsi “schiacciare”, dal peso della persona (materiali cosiddetti a “bassa memoria”), in modo tale che la pressione fra la cute e il piano del letto (o della carrozzina) non superi mai il valore della pressione di chiusura dei capillari. Per ottenere questo effetto è altrettanto importante che il peso del corpo venga uniformemente distribuito sulla base di appoggio (Figura 4).
Esistono varie tipologie di materassi e cuscini antidecubito.
Materassi antidecubito
A semplice riempimento d’aria
A fluttuazione naturale d’aria
A fluttuazione d’aria alternata
Materassi in fibra cava
Materassi con supporto in gel
Materassi in gommapiuma (a profilo sagomato o viscoelastica)
Materassi ad acqua
Letti a cuscini d’aria
Letti fluidizzati
Cuscini antidecubito
Cuscini in schiuma
Cuscini in gel
Cuscini ad acqua
Cuscini ad aria
Cuscini multistrato
I cuscini antidecubito devono avere caratteristiche ben precise di comfort, durabilità, stabilità posturale, funzionalità rispetto ai trasferimenti e rispetto all’uso del cuscino in automobile. Inoltre devono essere valutare le condizioni del paziente in termini di peso, mobilità residua, incontinenza, vizi posturali. Da considerare infine anche la temperatura ambientale.
Ricordiamo comunque che, per quanto un cuscino (o un materasso) abbia elevate capacità (potenzialità) antidecubito, da solo non basta a prevenire le lesioni da decubito.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’incidenza di tutte le lesioni da pressioni rappresenta circa il 70% dei pazienti ospedalizzati per lunghi periodi con età superiore ai 65 anni. Si è calcolato che nel mondo ci sono circa 2 milioni di casi all’anno. Il 25% dei posti letti sono occupati dai pazienti che presentano una lesione da decubito. Tutto questo ci fa capire che il problema è serio e dovrebbe essere affrontato con una prevenzione mirata.
Nell’Ospedale Sacro Cuore negli ultimi 20 anni sono stati eseguiti circa 400 interventi chirurgici per curare questa patologia. Il 70 % della nostra casistica è rappresentata da pazienti mielolesi. La maggior incidenza di lesioni da pressione è a livello sacrale, seguono la zona ischiatica, i trocanteri, i talloni, i malleoli, il cuoio capelluto e infine gomito e ginocchia. Il trattamento chirurgico si esegue sulle lesioni di Stadio 3 e 4(Figura 5), quando la lesione ha raggiunto gli strati più profondi (muscoli – tendini – osso), e non è più possibile la guarigione con le sole medicazioni. L’intervento consiste nella pulizia del decubito e la copertura con un lembo di cute e muscolo nelle immediate vicinanze. I lembi più comuni sono il lembo muscolare di grande gluteo, il lembo posteriore della coscia o un lembo di rotazione della regione sacrale (Figura 6).
Il ‘percorso terapeutico’ che viene eseguito nell’Ospedale di Negrar si svolge in 4 fasi.
1- Una visita collegiale con il chirurgo plastico, il fisiatra ed eventuali altri specialisti per valutare il danno e concordare la strategia di intervento.
2- Un ricovero di circa 7-10 giorni in Unità Spinale di preparazione all’intervento.
3- Trasferimento in DH presso il reparto di Chirurgia Plastica per l’intervento chirurgico.
4- Un post intervento con trasferimento in Unità Spinale di circa 3 settimane per la convalescenza.
Durante la prima visita al paziente viene illustrato accuratamente il nostro “percorso terapeutico”, che deve essere accettat o e condiviso, se si vuole arrivare alla guarigione (Figura 7).
Nella nostra equipe è presente anche il chirurgo generale, l’urologo, il nutrizionista e altri eventuali specialisti, che collaborano in caso di necessità con interventi di preparazione come la colonstomia, la cistostomia e che permettono alla zona da operare di essere più pulita e pronta a ricevere il lembo di copertura. Durante l’intervento spesso vengono impiegati strumenti chirurgici innovativi, come il bisturi a ultrasuoni (Ultracision Harmonic Scalpel) che creano un minor danno ai tessuti, riducendo i tempi di guarigione della ferita (Figura 8). Nel post-operatorio l’uso di medicazioni avanzate come la medicazione “Prevena” ci aiutano a ridurre i tempi di degenza e le complicanze (Figura 9).
In conclusione secondo la nostra esperienza ormai ventennale nelle cure delle lesioni da pressione in pazienti mielolesi, sicuramente è importante il tipo di lembo da eseguire e l’esperienza del chirurgo, ma la cosa fondamentale è il “percorso terapeutico” prestabilito di preparazione – intervento convalescenza, che deve essere rispettato e altamente consigliato se si vogliono ridurre il più possibile le complicanze e la degenza di queste lesioni di difficile guarigione.
Dott. Mauro Menarini Consulente Fisiatra Unità Spinale Negrar
Dott. Roberto Forcignanò Chirurgo Plastico Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria Negrar (VR)
