LA SCELTA DELLA CARROZZINA PER UNA CORRETTA POSTURA
di Luca Salvi *
Sistema di postura: ogni carrozzina ha un suo sistema di postura, formato da sedile, schienale, appoggiapiedi, con l’aggiunta, se ritenuto utile o necessario, di eventuali braccioli, appoggiatesta, sostegni, cinture o fasce. Tutti questi elementi devono essere valutati e combinati insieme ad un adeguato presidio antidecubito per consentire la migliore postura all’utente. Come si può definire la postura? La postura è la posizione del corpo umano nello spazio e la relativa relazione fra i suoi segmenti corporei. Si può anche definire come il nostro modo di porci nei confronti dell’ambiente e degli altri, in un certo senso è il nostro modo di atteggiarci e di stare al mondo: quindi anche il modo di stare seduti in carrozzina! Proviamo a delinearne una ideale di riferimento: il bacino si trova in posizione neutra o in leggera antiversione; il tronco è eretto, simmetrico e con le curve fisiologiche del rachide ben conservate; le anche sono flesse a 80-90° e leggermente abdotte; ginocchia flesse a 80°-100°; le caviglie sono in posizione neutra o leggermente dorsiflesse; il capo è eretto e in asse con la colonna; gli arti superiori hanno le spalle rilassate e le braccia libere di muoversi. Dà stabilità, è confortevole (buona distribuzione dei carichi, ridotte sollecitazioni su muscoli e articolazioni), ottimizza l’uso degli arti superiori, facilita le funzioni viscerali, è “attiva” ed elegante. Aver definito una postura ideale di riferimento non significa però dover forzare e costringere tutti gli utenti ad assumerla, anche se tutti coloro che ne hanno capacità ne traggono giovamento. In presenza di spasticità, asimmetrie di bacino, deviazioni assiali, problemi muscolari e quant’altro non si può più parlare di postura ideale. In tali situazioni l’obiettivo non cambia e deve sempre essere il comfort, la funzionalità e la sicurezza, pur tenendo conto di queste difficoltà o limitazioni. La regola d’oro può essere riassunta con queste poche parole: correggere e migliorare la postura quando ciò è possibile, accogliere e sostenere quando ciò non è possibile
Scelta e personalizzazione della carrozzina: la prima cosa da considerare sono ovviamente le condizioni cliniche dell’utente e le sue capacità funzionali attuali e future. La presenza di retrazioni muscolo-tendinee o di limitazioni articolari, il rischio di lussazioni, l’utilizzo di ortesi, la sensibilità più o meno conservata, le condizioni della cute, la motilità e la forza degli arti superiori, il controllo del tronco, l’equilibrio pressorio, il quadro cognitivo-comportamentale, il rischio di crisi epilettiche ecc. sono sempre fattori da non trascurare. Per tutto quanto sopra detto, in estrema sintesi si debbono infine valutare la capacità di eseguire i trasferimenti e quella di autospinta della carrozzina. Altro punto fondamentale è chiedere all’utente dove sarà adoperata prevalentemente la carrozzina, se in casa o comunque in ambienti interni, oppure al di fuori, nel caso di persone che conducono una intensa vita sociale (studio, lavoro, ecc).
Nel soggetto tetraplegico che abbia una sufficiente motilità residua agli arti superiori, prenderemo in considerazione una carrozzina superleggera, con eventuale applicazione di sistema a servospinta, ovvero moltiplicatore della forza di spinta, oppure, in alternativa, una carrozzina elettronica. Ne esistono moltissime in commercio, si va da modelli di ingombro contenuto, adatti anche ad uso interno in ambienti con poco spazio fino a modelli per utilizzo prevalente in esterni di peso, dimensioni e prestazioni notevolmente superiori.
Nel soggetto paraplegico la scelta ricade ovviamente su una carrozzina personalizzabile, leggera o superleggera. Queste carrozzine permettono di variare dei particolari, di scegliere degli accessori e di regolare l’assetto in modo da renderle più manovrabili e scorrevoli, ottenendo quindi una autospinta più efficace e meno faticosa.
La regolazione dell’assetto: Sulle carrozzine personalizzabili le ruote posteriori possono essere innestate nel telaio in varie posizioni. Più la ruota viene posta in alto e in avanti rispetto alla seduta e più la carrozzina diventa scorrevole, manovrabile, facile da spingere e da impennare (con maggior rischio però di ribaltamento per un utente non esperto). Questo perchè, spostando le ruote in avanti, cambia la ripartizione del peso fra ruote posteriori e rotelle anteriori e si riduce l’attrito all’avanzamento. Viceversa se le ruote sono innestate in basso e all’indietro. L’inserzione in alto delle ruote determina inoltre una inclinazione all’indietro di sedile e schienale, utile per scaricare una piccola parte del peso sullo schienale e per prevenire lo scivolamento in avanti del bacino. Quindi, se dal punto di vista della mobilità è vantaggioso montare le ruote in alto e in avanti, poiché ogni persona è diversa e presenta esigenze diverse, la scelta del migliore assetto deve avvenire dopo un numero sufficiente di prove e deve sempre tenere conto delle capacità, delle esigenze e delle preferenze dell’utente. Il medico, il tecnico e il fisioterapista propongono le varie possibilità ma la scelta finale spetta all’utente.
Le misure: le misure fondamentali da definire sono le seguenti:
1) La profondità della seduta: deve essere inferiore alla distanza gluteo-poplitea di 1-2 dita. Una seduta troppo corta non consente un buon appoggio delle cosce mentre una seduta troppo lunga o profonda determina compressione a livello del polpaccio, retroversione del bacino e flessione della colonna lombare, determinando una postura scorretta, scomoda e non funzionale.
2) L’altezza delle pedane o poggiapiedi: la distanza fra il piano superiore del cuscino e l’appoggio per i piedi deve essere all’incirca uguale alla distanza fra poplite e suola della scarpa, affinchè il peso degli arti inferiori sia distribuito uniformemente su coscia e piede. Se le pedane sono troppo in alto non si dà stabilità alle cosce e si aumenta il carico sulle regioni ischiatiche. Se invece sono poste troppo in basso il bacino scivola in avanti, la parte distale delle cosce viene caricata eccessivamente e i piedi vanno in flessione plantare
3) La larghezza della seduta: Fra il bacino e le spondine deve esserci lo spazio di un dito (2 cm). Larghezze superiori possono creare problemi di accessibilità in spazi stretti e favorire posture non corrette del bacino.
4) L’altezza dello schienale: va regolata in base alla lunghezza del tronco e al maggior o minor controllo dello stesso. Chi ha un buon controllo posturale può usufruire di uno schienale basso, avendo maggior libertà di movimento per il tronco e gli arti superiori e una carrozzina più leggera e più facile da caricare in auto. In questo caso lo schienale può arrivare all’altezza dell’angolo inferiore della scapola o anche meno, in base alle preferenze. Per chi ha maggiori difficoltà è consigliabile invece arrivare fino alle spalle e, in caso di lesioni cervicali alte (generalmente da C4 in su), si rende necessario l’utilizzo del poggiatesta.
Gli angoli: l’inclinazione delle superfici di appoggio è di grande rilievo per la postura. Poiché le tuberosità ischiatiche sporgono in basso di un paio di dita rispetto ai femori, è opportuno che la superficie di seduta sia più bassa dietro che davanti. Ciò si ottiene mediante un cuscino sagomato, inclinando all’indietro la seduta attraverso la regolazione dell’assetto oppure con una combinazione di entrambi questi accorgimenti. Lo schienale deve essere leggermente inclinato in avanti (una decina di gradi) per fornire un buon appoggio al tronco cercando di mantenere, per quanto possibile, la fisiologica lordosi lombare. Le ginocchia dovrebbero essere mantenute flesse sui 90°-110° e infine l’appoggiapiedi – ove possibile – va regolato in modo che la caviglia sia sistemata in flessione dorsale ma con il pieno appoggio della pianta del piede che così non tenderà a scivolare in avanti. Questa posizione inoltre previene l’accorciamento del muscolo soleo del polpaccio.
Il sistema di postura, nelle situazioni più gravi, può essere integrato da tutta una serie di accessori al bisogno, ovvero unità posturali per il tronco, per gli arti superiori, cinture di posizionamento pelvico, cuscinetti o cunei divaricatori, mezzi per il fissaggio o l’alloggiamento dei piedi, sostegni laterali o anteriori, tavolini e quant’altro.
Per concludere, nella scelta della carrozzina anche il fattore economico incide, e parecchio. Sempre più spesso il medico prescrittore si trova a dover rendere conto e a discutere con gli amministratori pubblici in merito alla fornitura di un determinato ausilio. Ci sono situazioni in cui si hanno maggiori disponibilità economiche (INAIL, assicurazioni private, pazienti facoltosi) ma, talvolta o spesso, il Servizio Sanitario non copre tutte le spese, e quindi, come regolarsi? Con buon senso e con misura, facendo provare al paziente sia la carrozzina il cui costo è interamente coperto dal Nomenclatore Tariffario sia modelli dal costo superiore. Il diretto interessato, provando le varie soluzioni, potrà così farsi un’idea concreta delle differenze fra i vari modelli e decidere, avendone possibilità, se per lui vale la pena spendere qualcosa (o molto…) in più per trarre guadagno in termini di soddisfazione e di qualità della vita.
* Dott. Luca Salvi: Medico fisiatra. Lavora presso l’Unità Spinale di Negrar (VR)