Abbiamo scelto di riproporre anche sul nostro sito associativo, alcuni articoli di carattere medico, già pubblicati sul nostro “L’Informatore” in edizioni passate ma recenti, che crediamo possano essere di interesse collettivo.
L’uso degli anticolinergici (o antimuscarinici) rappresenta da decenni il gold standard farmacologico per il trattamento della vescica neurologica iperattiva nelle persone con lesione al midollo spinale.
L’obiettivo principale non è solo il comfort (evitare l’incontinenza), ma soprattutto la protezione delle alte vie urinarie (i reni). Ecco i punti chiave per inquadrare l’argomento.
1. COME FUNZIONANO?
Nelle mielolesioni si osserva, abitualmente nelle lesioni al di sopra di S2, una iperattività detrusoriale: il muscolo della vescica (detrusore) si contrae in modo involontario e incontrollato.
• Meccanismo d’azione: i farmaci anticolinergici bloccano i recettori muscarinici (principalmente i sottotipi M2 e M3) situati sulla parete vescicale.
• Effetto: inibiscono il segnale dell’acetilcolina, riducendo la pressione all’interno della vescica, aumentandone la capacità, senza contrazioni detrusoriali.
2. I BENEFICI PRINCIPALI
L’uso corretto di questi farmaci mira a ottenere:
• Basse pressioni endovescicali: fondamentale per evitare che l’urina risalga verso i reni (reflusso vescico-ureterale), causando danni alla funzionalità renale.
• Aumento della capacità vescicale: permette di aumentare i tempi tra un cateterismo e l’altro.
• Riduzione degli episodi di incontinenza: migliorando drasticamente la qualità della vita sociale.
3. EFFETTI COLLATERALI (IL ROVESCIO DELLA MEDAGLIA)
Poiché i recettori muscarinici sono sparsi in tutto il corpo, questi farmaci possono causare:
• Secchezza della bocca e degli occhi.
• Stipsi: un problema delicato nelle mielolesioni, dove la gestione dell’alvo è già spesso complessa.
• Effetti cognitivi: visione offuscata, sonnolenza o confusione.
4. MOLECOLE COMUNI E ALTERNATIVE
Oltre alla classica Ossibutinina, esistono molecole più selettive (come Solifenacina, Darifenacina, Tolterodina, Trospio, Propiverina) che cercano di ridurre gli effetti collaterali sistemici.
Nell’anziano, l’uso degli anticolinergici richiede una cautela particolare. Con l’avanzare dell’età, la barriera emato-encefalica (che protegge il cervello) diventa più permeabile e il metabolismo dei farmaci rallenta, aumentando il rischio di effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale.
Ecco i principali rischi specifici per la persona anziana.
1. DECLINO COGNITIVO E CONFUSIONE
Questo è l’effetto più temuto. Gli anticolinergici possono causare:
• Stato confusionale acuto: disorientamento improvviso.
• Deficit di memoria: difficoltà a ricordare eventi recenti o a concentrarsi.
• Rischio demenza: studi epidemiologici hanno suggerito un legame tra l’uso prolungato di forti anticolinergici e un aumento del rischio di sviluppare demenza.
2. CADUTE E FRATTURE
La combinazione di visione offuscata, capogiri (ipotensione ortostatica) e sonnolenza aumenta drasticamente il rischio di cadute accidentali, che nell’anziano portano spesso a fratture gravi, come quella del femore.
3. EFFETTI SULLA QUALITÀ DELLA VITA
• Stipsi grave: può portare a fecalomi o occlusione intestinale, un problema comune e pericoloso negli anziani.
• Ritenzione urinaria: se la dose è eccessiva, la vescica può «bloccarsi» completamente aumentando il rischio di infezioni (IVU).
• Secchezza estrema: la «bocca secca» non è solo fastidiosa, ma può causare difficoltà nella deglutizione (disfagia) e problemi dentali.
4. IL “CARICO ANTICOLINERGICO” (ANTICHOLINERGIC BURDEN)
Spesso l’anziano assume già farmaci per il cuore, per il sonno o per il dolore che hanno proprietà anticolinergiche «nascoste». L’aggiunta di un farmaco specifico per la vescica può creare un effetto “accumulo” molto pericoloso.
Alternative
Sono presenti in commercio i farmaci i beta-3 agonisti (come il Mirabegron e il Vibegron). Questi farmaci agiscono sulla vescica in modo diverso, rilassandola senza influenzare i recettori del cervello, riducendo così quasi tutti i rischi cognitivi sopra elencati.
PRO E CONTRO IN SINTESI
Anticolinergici
• Punti di forza: costo generalmente più contenuto (molti sono generici) e una vastissima letteratura clinica alle spalle, specialmente nelle mielolesioni.
• Punti di debolezza: l’aderenza alla terapia è spesso bassa perché i pazienti sospendono il farmaco a causa della bocca secca o della stitichezza.
Beta-3 Agonisti
• Punti di forza: profilo di tollerabilità eccellente, sono la scelta preferita per chi deve mantenere la lucidità mentale o soffre già di secchezza e stipsi.
• Punti di debolezza: costo più elevato, devono essere usati con cautela in chi soffre di ipertensione arteriosa grave non controllata, poiché possono alzare leggermente i valori pressori.
Perché si sceglie l’uno o l’altro?
Nelle mielolesioni, la scelta dipende spesso dalla capacità della vescica e dall’efficacia della molecola:
• Se il problema principale è una forte iperattività (con pressioni detrusoriali molto elevate), l’anticolinergico è ancora il farmaco di prima scelta.
• Se il paziente è anziano o lamenta effetti collaterali pesanti, il passaggio al beta-3 agonista è spesso la soluzione ideale.
• In alcuni casi complessi, possono essere prescritti in associazione per massimizzare l’effetto sulla vescica riducendo gli effetti collaterali di ciascuno.
